解码骨髓坏死背后的秘密
往期回顾：
都是老二，为何受伤的总是我？淋巴瘤骨髓浸润一例
初诊的急性白血病背后到底有何秘密？让我来一次大揭秘。
谁说原始细胞POX呈较强阳性就一定是AML？
恙虫病，虫也，非也！
诡异的颗粒，诡异的白血病亚型：APL伴变异型RARA一例
慢性髓系白血病将何去何从？
慢淋就慢淋吧，怎么还变来变去？
细胞也会发霉长毛！
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
夏素琴，南京医院
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
-11-25病例
一、病史
今天的病例讨论如下，患者刘某某，女，26岁。患者2周前无明显诱因出现发热，最高体温39.7℃，咳嗽咳黄脓痰，伴活动后胸闷气喘，心悸乏力，无咽痛，无腹痛腹胀，无意识障碍，医院急诊就诊，查胸腹CT：左锁骨上上窝、腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，淋巴瘤？心包积液，双侧胸腔积液。抗核抗体(+，1:)，铁蛋白＞ng/mL，LDH＞U/L。患者为进一步诊治入我院抢救室。
二、血常规及血涂片：
三、骨髓细胞形态学：
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老师们的讨论
刘岚-四川医院：
青年女性，急性起病，发热超过两周，肿瘤标志物高，淋巴结肿大，血常规不能排除血液病，骨髓涂片提示骨髓坏死，可见一类多核细胞，胞浆不支持浆细胞、巨核细胞，胞核无核仁、不支持破骨细胞，考虑肿瘤骨转移，建议寻找原发病灶，完善病理检查等相关检查。
刘苏婉-江苏医院：
今日病例为青年女性患者，新发热咳嗽咳痰就诊，影像学检查提示全身多发淋巴结肿大，疑似淋巴瘤。同时还有胸腔积液和心包积液。血常规提示白细胞明显增高，血红蛋白和血小板大致正常。分类可见幼稚粒细胞、幼稚红细胞和红细胞碎片。生化检查提示LDH及铁蛋白显著增高，提示恶性疾病（肿瘤、淋巴瘤）可能性。骨髓细胞形态可见细胞溶解坏死，形态轮廓不清，可见一些体积较大、多核的细胞比较可疑，可能为肿瘤细胞？组织吞噬细胞？还是淋巴瘤细胞？需在片缘尾部仔细寻找有无异常细胞。报告骨髓坏死，建议多次多部位穿刺及骨髓活检检查。
陈锐-医院：
今日病例，青年女性，因发热就诊。活动后胸闷气喘，心悸乏力，不好判断，是否与呼吸道或心脏有关不得而知。医院就诊，发现多处淋巴结肿大，积液增多，LDH升高，铁蛋白稍高，抗核抗体阳性，需要高度警惕淋巴瘤伴自身免疫性疾病。血常规示：白细胞异常升高伴中性粒比例增高，轻度贫血，血小板正常。结合血片结果，倾向类白。阅片，可见较多坏死成分，并见一类异常细胞，胞体大小不一，胞核大小不一，核染色质结构不清，有些细胞有疑似共浆现象。故考虑为骨髓坏死，淋巴瘤或实体瘤待排。需要结合骨髓活检，免疫分型，染色体检查，分子生物学综合诊断。最好重新穿刺，可能有新的发现。
王珏-医院：
今日病例，年轻女性，2周前无明显诱因出现高热，CT:左锁骨上窝、腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，抗核抗体阳性，铁蛋白和LDH增高，此临床表现考虑淋巴瘤？外周血白细胞明显增高，轻度贫血，血小板正常，镜检可见幼稚粒细胞，偶见晚幼红，血象考虑类白血病。骨髓呈坏死，细胞溶解，结构不清，无法辨认，坏死细胞间可见粉色嗜酸性颗粒。综上考虑，首先考虑是淋巴瘤引起的骨髓坏死，但是也不能排除类白引起骨髓坏死，建议淋巴结病理活检，并多部位穿刺寻找异常细胞。
关丽芬-广东医院：
今天的病例女，26岁，发热（高热），血常规示白细胞增高，分类以中性粒细胞比例增生，可见中毒颗粒，幼稚粒；轻度贫血，血小板正常。可偶见幼红，为反应性血象。铁蛋白和LDH明显增高，多发深部淋巴结肿大，高度怀疑淋巴瘤。骨髓中见大量崩解细胞，结构模糊不清，不能准确分类，可见粉红色无形物质。个别细胞胞体大，形态不规则，胞质强嗜碱，可能是淋巴瘤细胞，本例考虑为淋巴瘤骨髓侵犯伴骨髓坏死肿瘤压迫血窦而引起，建议换部位穿刺。或结合骨髓及实体肿瘤的病理活检明确诊断。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:骨髓坏死(肿瘤骨髓转移伴骨髓坏死可能)。由于患者几天后死亡，最终患者是肿瘤伴骨髓坏死？是淋巴瘤伴骨髓坏死？还是感染引起的骨髓坏死没有结论。根据患者的肿瘤指标检查结果来看，肿瘤伴坏死可能性最大。
今天的病例讨论我不多说，细胞形态学之家参与的老师和同学给出了明确分析。以下我参照黄兴琴老师的点评(略做修改)1、病史分析：患者为年轻女性，2周前无明显诱因出现发热，且高热。咳嗽咳黄脓痰，伴活动后胸闷气喘，可能存在上呼吸道感染。胸腹CT示:左锁骨上上窝、腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，淋巴瘤?心包积液，双侧胸腔积液。良恶性疾病均可，但恶性疾病可能性较大，左侧胸腔积液，不知能否行脱落细胞形态学检查，如果可以，对患者诊断是有意义的。铁蛋白和LDH增高。因此无法排除重要感染和恶性疾病。2、血常规：高白细胞，轻度贫血，血小板正常，人工分类可见幼稚粒细胞，提示核左移，且可见粒细胞中见中毒颗粒。考虑类白血病反应。3、骨髓中多数细胞核溶解、胞膜消失，胞核模糊、轮廓不清，结构无法辨认，似细胞崩解。有些体积较大，双核的细胞不排除异常细胞，是淋巴瘤？组织细胞？同时，在崩解细胞与细胞间可见粉红色无形物质，因此考虑骨髓坏死。但是骨髓坏死的原因是什么呢？需要去寻找。4、综上所述：该患者考虑
（1）骨髓坏死
（2）建议结合临床、换部位穿刺及相关检查。
检查报告
-11-24病例
今天的病医院检验科夏素琴主任提供！
一、简要病史
患者，男，70岁，因“发热3天”于-10-:52入院。
患者3天前发热，最高温度38.9度，发热前有畏寒寒战，有咳嗽咳痰，有咽部不适，自行口服“头孢类”药物无明显缓解，就诊医院。查胸部CT：双肺毛玻璃及实质性结节，局部性纤维化，部分毛细血管轻度扩张，少许肌化性炎症。现为医院急诊科。急诊拟“感染性发热”收住血液内科。病程中，患者无出血症状，纳差，近期体重无明显下降。甲状腺癌术后5年，结肠癌术后11个月，已行7个疗程化疗，目前口服中药治疗中。体格检查，T36.9℃，神清，精神差，贫血貌，皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，肝脾触诊不满意。
血常规检查：白细胞10.53×10e9/L，N67.74%，L27.64%，M4.34%，Hb66g/L，plt52×10e9/L，血涂片镜检见异常细胞，建议进行骨髓穿刺以明确诊断。
二、外周血细胞形态学
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三、骨髓细胞形态学：
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老师们的讨论
唐云侠-医院：
病人有发热3天，外周血有有核红，骨髓中的一类细胞，浆深蓝有空泡，不像骨髓来源，结合病有癌症病史，考虑癌细胞骨髓转移。请结合骨髓活检，免疫组化等其他相关检查。
温凌玉-医院：
今天的病例：患者男，70岁。主诉：发热三天。病史：有甲状腺癌及结肠癌手术史及化疗史。血常规:白细胞10.53×10^9/L，血红蛋白66g/L，血小板52×10^9/L。体格检查：神清，精神差，贫血貌，皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，肝脾触诊不满意?外周血片提示有早期阶段粒细胞及幼红细胞，骨髓片可见较多胞膜溶解的粒细胞，考虑骨髓坏死，有髓外造血现象，另可见一类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，染色质厚重，核仁隐显不一，胞浆量适中或丰富，呈蓝、淡蓝色，浓淡不均，可见空晕及空泡，偶见嗜天青颗粒，此类细胞易见聚集成巢状分布，偶见互吞现象，结合临床患者有甲状腺癌、结肠癌手术史及化疗史考虑骨髓转移瘤并发骨髓坏死，后完善细胞化学染色(PAS染色)、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
严妍-江医院：
骨髓象似骨髓坏死髓象，部分细胞结构已不清，骨髓内见异常细胞，首先老年男性不明高热3天，消炎药无效，同时患者曾罹患两种实体瘤，需结合病理及流式重点排查淋巴瘤和骨髓转移癌！
杨莉-江苏宿迁沭阳县妇幼保健院：
男性老年患者，因发热三天而入院，查体，贫血貌，肝脾触诊不满意，浅表淋巴结未及肿大。血涂片可见原幼细胞及幼红细胞，骨髓中可见散在或成簇存在的一类细胞形似肿瘤细胞（胞体偏大，浆深染且核染色质较粗糙），骨髓整体细胞结构不清，细胞膜有溶解或崩裂趋势，考虑患者有结肠Ca及甲状腺Ca病史，考虑：骨髓转移癌伴骨髓坏死
重庆市陆军医院-黄兴琴：
今日病例(11.24）1、病史情况：患者老年男性，有甲状腺癌5年，结肠癌11个月病史，化疗后转中药治疗，目前患者发热3天入院，考虑是肿瘤性发热。提示疾病有进展可能。2、血常规：白细胞增高，中度贫血，血小板减低。人工分类：原始细胞可见，可见幼稚粒细胞及幼红。该结果可想到白血病，或肿瘤所致的类白血病反应以及骨纤可能。3、形态所示：外周血偶见原始，可见幼粒，幼红。骨髓中有核细胞溶解、胞膜消失，胞核模糊、轮廓不清，结构无法辨认。在坏死细胞间可见粉红色无形物质。考虑骨髓坏死。在坏死的骨髓里同时见到异常细胞，胞体较大，核大，核圆形或椭圆，成团聚集。该类细胞考虑肿瘤细胞。4、综上所述：结合病史及形态：①考虑该患者是肿瘤骨髓转移伴坏死。②建议换部位穿刺，骨髓活检，肿瘤标志物，病理活检等检查。骨髓坏死一定要积极寻找坏死原因，特别是片子尾部及周边，坏死可见重度感染，肿瘤(实体瘤或淋巴瘤），白血病等。
张建富老师评析
今天的病例讨论分析如下:诊断1.肿瘤骨髓转移伴骨髓坏死2.建议结合临床及相关检查。
分析：1.患者临床特征，老年男性，甲状腺癌5年，结肠癌11个月病史。化疗中，后转中药治疗，发热3天。综上信息，老年、肿瘤及化疗病史，发热3天。一应想到感染。二要想到肿瘤进展。2.血常规：白细胞增高，机器分类未见明显异常，伴中度贫血和血小板减低。外周血常规中增加了人工分类，医院做法值得学习和借鉴，一能及时复片，二能正确辨识细胞。三在未修改原报告内容前体下，增加的内容在报告描述中写出来。以上报告方式一目了然。根据报告中可见原始细胞、幼红细胞。应想到肿瘤引起的类白血病反应，同时要想到有无治疗相关的髓系恶性疾病的出现。3.形态分析：外周血偶见原始，可见幼粒，幼红。大家注意看幼粒、幼红现象、晚幼红胞质边缘不整齐，呈拖尾状及拖尾的成熟红细胞，这是骨髓坏死的外周血表现。骨髓细胞形态分析，骨髓有有核细胞增生明显活跃，多数细胞核细胞溶解、胞膜消失，胞核模糊、轮廓不清，结构无法辨认，似细胞崩解。在崩解细胞与细胞间可见粉红色无形物质，因此考虑骨髓坏死。肯定了骨髓坏死，就应注意或应积极帮助临床寻找骨髓坏死的原因，阅片见到异常细胞，胞体较大，核大，核圆形或椭圆，成团聚集。该类细胞考虑肿瘤细胞。该患者骨髓坏死的真正原因是肿瘤细胞。4.综上所述：结合病史及形态：肿瘤骨髓转移伴坏死。
骨髓坏死是在白血病、恶性肿瘤、镰状细胞贫血和或中度感染的基础上继发骨髓组织大面积坏死的一种疾病。临床特征:1.本病都是在其他疾病基础上继发，常见白血病，恶性肿瘤、镰状贫血、其他肿瘤及抗肿瘤化疗、放疗过程中、细菌感染。2.无性别、年龄和种族差异。3.骨的难以忍受的疼痛是本病最突出的症状。4.几乎所有病例有发热。1/3以上多在发病后的月内死亡。也有病情控制后，骨髓坏死好转的报到。血象:贫血、无论继发何种疾病，当病人表现确诊的证据时，已有贫血症状，有的病例呈重度贫血。可见幼粒幼红现象，可见有核红胞质边缘不整齐。粒系可见中毒颗粒。血小板减少多见。骨髓特征，增生明显活跃，有核细胞轮廓不清，核结构破坏，无法确定细胞属性。视野背景呈均匀嗜酸性物质。注意:1.上列变化不要误认为混入水分或操作不当所致。2.弄清原发病，应注意涂片的边缘与尾部有无白血病细胞、肿瘤细胞等。涂片的边缘与尾部常有尚未发生变化的原发病细胞。
检查报告
-11-24病例提供者
夏素琴，女，副主任技师，医学检验本科。南京市医院检验科副主任，年9月至年8月在医院血液科实验室和神经科实验室进修学习。系统学习了血液系统疾病诊断与鉴别诊断，熟练掌握了常见血液系统疾病临床表现、体格检查、实验室检查诊断与鉴别标准，并能灵活应用于临床工作中。对少见和罕见血液系统疾病亦能独立思考，独立诊断。系统学习了浆膜腔积液细胞形态学在各种疾病中的应用和诊断标准。
主编
王蓉，女，副主任检验技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。参加多次形态学竞赛并数次获奖。
形态学之家
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