经验贴看骨髓片
来源：永州职院06级检验班新浪博客
图谱＋好老师＋临床知识＋多看片子
刚开始学看骨髓片一个月，有点小小的感受。
作为一个刚刚接触血液科的小医生，第一个面对的就是阅读骨髓片，由一开始的什么都不懂，到能够辨别出一些最基本的细胞形态，从而能够发出初步报告。有时候遇到的问题就是自己感觉某个细胞自己能够确定，可是到复片的时候和老师看的结果不一样，心里很郁闷。然后自己对着图谱和文字解释仔仔细细的看了一遍又一遍。
现在自己琢磨着有时候啊，就是要有自己的判断！相信自己的判断！
另外看片的时候到底病史的提供（也就是临床知识）有什么样的意义?会不会干扰你对骨髓片的诊断？
好了，我的想法就这么多，想到了什么就说了什么，见笑了。
如果是初诊的病人还好一点，可能形态学相对比较典型，经过治疗的病人，骨髓细胞形态很不典型，那才锻炼人呢！形态学没有几年功夫是不行的。
骨髓阅片是和病史分不开的，它会提供一些必要的基本的信息，形态学医师在阅片的第一步就是要先看病史介绍和血象报告（形态学申请书上都应该填写的），对骨髓报告有很重要的参考意义。所以多数血液科医师都是自己看片子，自己出报告。
我觉的在看血片和骨髓片时最重要的是要有一个全局的观念，绝不可以以小而见大，一叶障目，看片时首先要用低倍镜通览全片，选择一个合适的区域再进行观察，譬如有时好多大的细胞常会在推片时被挤到玻片的尾部和两侧边缘。在观察时不仅要注意有核细胞的形态特点，还要特别注意成熟红细胞和血小板的形态，观察时不仅要注意胞浆的变化，同时也要注意胞核的形态，观察细胞的大小时可以用成熟红细胞作为参照比较，加以判断。
另外在观察时一定要有耐心才行，对每个计数的细胞都应仔细对比判断，多看片，多讨论，多请教老前辈，，这样你才能从中受益。
1.应该注意按照粒、红、巨、淋等系纵向的理解各阶段细胞的特点，把他们看成一个动态的过程。
2.这样就可以区别各系的细胞，然后再记住各阶段的主要区别点。
大家goon。
我有一个好老师，刚开始的时侯，我一个视野一个视野的画出来，自己先认，然后老师告诉我哪个不对，这种细胞有什么特点，慢慢的自己揣摩揣摩就好多了，我觉得这样进步很快。
有以下几点：
1）结合临床，结合病人临床变化具体观察，这也是看片几年的临床医生往往水平较高。就象胃肠外科医生作肠镜病变的判断往往较准确，因为他们可以手术再验证自己的判断啊。
2）要有全局观念，分清主要矛盾，就像反应性浆细胞增多症也会出现幼浆和多核浆。类白血病反应也会幼稚细胞增多，这是就要注意分清何者是主要的。
3）同一张片的对比是最主要的，因为不同片对比总有染色等的细微不同，所以这张片的单核完全可能和另一份标本的晚幼粒一样，如何区分，就要在同一张片对比不同的系列，加以区分。
4）计数分类前要总揽全片，大致有印象后再分类，而不是拿到片子匆忙分类。
我也刚刚开始学骨髓形态。我的体会有1要有一个好的老师给你指导，才能辨别真假；2要有一台好的显微镜。我用的显微镜较差，后来去看了老师的，效果就是不同。3要有计划学习，开始分系统看，熟悉后可以按某种疾病去看。4要多交流，多讨论。5结合临床，并结合其他实验结果。一个诊断是有机的，不是孤立的。6可以看看幻灯片，效果也很好；7要多看书，反复看，加深理解；
谢谢。
我感觉骨髓片不是短时间内能迅速掌握的，这不仅需要一位好老师。我刚刚看髓片时，很迷信别人发出的报告，于是总是对着看，后来知道一张片每个人都会有不同结果，就开始问老师，后来发现就算老师很尽心，但每个老师的体会也不同，比如组织细胞，典型的都好看，不典型的很多老师都归为幼淋或单核，这都不能较劲，但是我们可以多问问理由，很多老师多年的经验都有很特殊的体会，但真的各有千秋，所以多请教非常重要。
对血细胞形态和骨髓中幼稚细胞的正确识别需要有一个过程，了解血细胞的发生发展，掌握各阶段细胞的典型的理论特征（个人认为这要背熟），多看髓片，与自已所掌握的理论特征相对照，通常情况下（指非白血病）多数细胞都会有相应的典型特征，如幼红细胞浆兰等，当然多是从核及浆方面的特征去识别，通观全片也很重要，其前提是看片者必须掌握相关的血液病及相应的镜下细胞改变情况，如此全片观察才可能提示哪种细胞出现的机率多，以此总结才可能识别和掌握相应细胞的变化。白血病患者骨髓细胞的改变较大特别是经过相应治疗后的骨髓象。看片者在不能分别的情况下有两种方法，一是看外周血片，因为外周血内的细胞相对骨髓况是要求成熟些，但这仍不一定可以确定的，另一手段则是组化染色。组化染色在诊断白血病和识别白血病细胞是必不可少的，也是看片者总结白血病细胞改变的一个好的手段，有观点认为，血细胞形态在诊断白血病中占50%，而组化也占50%，而不同的组化染色所提示的相关信息也不同这也需要检查者有足够的理论知识。
有的时候看片子不能太细,不能盯着一个细胞看好久,那样会越看越看不出来.应该纵观全片,视染色深浅,对比别的细胞,得出自己的结论.要相信自己的第一印象!
首先要熟悉各种细胞的形态，要有好的图谱，最好自己画画。要反复画，注意各种细胞的特征，看着镜子画，再比较图谱。一定要亲自画一下。自己心里才有数。有个好的老师也很重要。
有时候单纯的形态学分不出来，有时粒和淋都不好分啊，特别是M2B和M3不好区分啊，要仔细体会，多结合临床。
需强调一点，典型的片子还可以，有的很疑难，这时结合病史很重要，如有的M3患者细颗粒的那种，很难和M5相鉴别，这时临床特点很重要，分不清时一定要做免疫分型，因为有事形态上是髓系的特点，免疫分型时有淋系的标志，治疗时就要兼顾两系用药，只是我的一点体会，希望给大家带来帮助。
前面大家谈了不少,但我觉得看骨髓难鉴别的有几种细胞,谈一下自己的体会战友们可以试试看对不对,幼红细胞和个别浆细胞,二者有时胞浆很相似,区别就在于细胞核,往往浆细胞的核相对致密有点似淋巴细胞的胞核,里面往往有成块的染色制(当不太成熟时胞核还不太偏轮辐状不明显),而红细胞在偏早期时染色质有一种很均匀的沙粒一样的感觉;原幼淋与原幼单有时胞浆颜色相近时不太好分.但如果在胞浆中发现少数粗大颗粒(比早幼粒的粗)往往为淋巴细胞,如果发现Auer小体则为单核,如果二者均不存在还有一招,看染色质,林的细看感觉象脑回一样有的甚至感觉象手指,而单的象细网一样.以上纯属自己的感觉,不过通过流式验证自觉符合率还行.各位不妨试试.不准算我白说.
现在已经看片两个月了。和第一个月相比，感觉有了一些进步。
1，接到一份骨髓片，首先要注意申请单的病史、体格检查、以及辅助检查情况。（这点许多开单的医生没有注意）如果没有一定要自己问病人。切勿闭门造车！
2，第一步肉眼看骨髓片以及血片，粗略的估计一下细胞增生情况，这样可以在染色时候注意一下染液比例和染色时间，要知道良好的染色是看片成功的一半。
3，首先低倍镜下看增生情况、巨核。但是不要忘记了一定要阅读全片，看是否存在异常细胞尤其是肿瘤细胞。已经有好多的肿瘤骨转移被误诊！！
4，高倍镜或油镜下，计数细胞。具体鉴别细胞形态就不再赘述，我想说的是切勿盯着一个细胞琢磨。越是这样，你反而可能就越不认识。退一步海阔天空。通过和别的细胞对比，有可能会作出正确的判断。毕竟，在一份骨髓片中，有一个两个的细胞不认识，对最后的结果判定是不会有影响的。
已经看片快一个月了，小小的感受如下：
1大致正常骨髓和病变骨髓（尤其肿瘤）同一类型的的细胞，如原淋，有不同，不同白血病的同一类型细胞也不一致。
2总会碰到模棱两可的细胞，如不典型的浆细胞有时误认为晚幼红，这是问老师很重要，不然以后会看错。
3初学时，分系统看，粒、红、巨、淋等系纵向的理解各阶段细胞的特点，有助于学习速度。
4一定要熟记各个系统的特点，勤翻书。
前面大家谈了不少,但我觉得看骨髓首先应熟练掌握各系正常骨髓细胞特点，才能鉴别的异常及疑难细胞,骨髓细胞学水平提高是一经验积累过程，勤学苦问，遇到疑难片有机会多请教有经验的老师，多看疑难片，另外，遇到疑难骨髓片应参考同一患者血片细胞形态，通常如有同类细胞出现的话，外周血细胞相对成熟一些，向下一阶段分化的细胞也多些，较易鉴别。谈一下自己的体会同事们可以试试看对不对。
第一步:注意申请单的病史、体格检查、以及辅助检查情况,了解患者的初步诊断,做到心中大体有数
第二步:肉眼看骨髓片以及血片，A:估计一下小粒和油滴情况,如无粒油多再障可能性大,小粒多白血病,MDS可能性大，B:估计一下细胞增生情况，染色时候注意一下染液比例和染色时间，要知道良好的染色是看片成功的一半。
第三步：首先低倍镜下通览全片，看染色偏酸偏碱，这对油镜下粒，红，巨，单，林等总体分类很有帮助；进而选择一个染色较好，无细胞破毁，无细胞重叠的合适区域（一般在片头片尾交界处）再进行观察，看增生情况，巨核及瘤细胞．A:增生明显活跃或极度活跃，白血病可能性大．B:计数全片巨核细胞数，如巨核增多，而油镜产板巨很少，ITP可能性大．C:阅读全片，看是否存在异常细胞尤其是肿瘤细胞。
第四步：高倍镜或油镜下，计数细胞。按照粒、红、巨、淋等系纵向的理解各阶段细胞的特点，把他们看成一个动态的过程，区别各系的细胞，记住各阶段的主要区别点；要有全局观念，分清主要矛盾，如反应性浆细胞增多症也会出现幼浆和多核浆，类白血病反应也会幼稚细胞增多，计数分类前要总揽全片，大致有印象后再分类，不是拿到片子匆忙分类；通常情况下（指非白血病）多数细胞有相应的典型特征，从核及浆方面的特征去识别．白血病患者骨髓细胞的改变较大，特别是经过相应治疗后的骨髓象，看片者在不能分别的情况下有五种方法：一．同一张片对比，不同片总有染色等的细微不同，同一张片对比不同的系列，加以区分。二．于外周血片对比，外周血内的细胞相对骨髓成熟些；三．组化染色。组化染色在诊断白血病，识别白血病细胞，识别巨核细胞是必需的；四．参考免疫分型回报；五．必要时行电镜观察．一份骨髓片中，有一两个细胞不认识，不必死缠硬磨，放它去吧，这对最后的结果判定不会有影响。有学者说，同一张片，不同的人看，只有约６０％符合率，一定要结合组化染色，免疫分型回报等综合分析。
髓片不是短时间内能迅速掌握的，没有几年功夫是不行的，要做到四多：要多看片多看疑难片；多看图谱及问字解释，对照髓片反复体会；多与同事讨论；多问老师．
好了，就罗嗦这么多了。继续学习！
请教各位老师。血细胞、白血病细胞、骨髓细胞、瘤细胞、肿瘤细胞、幼红细胞、浆细胞，我想知道它的尺寸大小，如是1um还是0.8um。谢谢各位！！！
浅谈我的一些肤浅感受：
1）作为血液科临床医生要必须会看骨髓片，其进步要比非临床医生快，因为有一定的临床基础，能很好的结合病人。
2）学好骨髓片读片首先要有一台好的显微镜，这很重要，
3）如有一个好的有经验的老师一个细胞一个细胞的教、认、其进步是飞快的。
4）要动态的分析各系细胞，细致的看每一个细胞，对难以区别的细胞要结合外周血片，因外周血片的细胞相对要成熟，对判断骨髓内的幼稚细胞有很大帮助。
5）要结合临床
6）先看骨髓片，有一个初步印象，再看病史并作出临床的倾向性诊断，看初步印象是否与临床诊断附和，再结合病史分析骨髓片。
7）对白血病诊断必须结合组化。
8）最重要的还是多看。
9）对疑难片如放一下，过一段时间再看会有新的认识。
感谢各位战友指正！
我觉得除了书本上的知识，最重要就是实践，经验在辨别形态中起着至关重要的作用。我的课题与培养骨髓造血干祖细胞有关，所以要观察红系及粒系骨髓细胞集落，开始我严格按照试验手册操作，在第3d和7d观察cfu-e和bfu-e,在第6d观察cfu-meg，但是结果前者并不像书本上那样呈明显大于50个细胞成一集落，而且集落较少，后来我请教了做过这类试验的实验员，调整了因子浓度，和培养箱的湿度，终于试验比较顺利完成。
1、在起步时候要打好扎实的血细胞形态学基础，认真学习粒、单核、淋巴细胞、红、巨和其他特殊血液细胞各个阶段的细胞形态，特别是原始和幼稚阶段的细胞。
2、学习有关血液病学的理论知识，本人推荐：大百科全书——血液病学分册是一部非常不错的工具书。
3、看片之前，要了解病人的基本情况：体征（如：肝、脾、淋巴结是否肿大，病人有无发热、贫血貌等）、血液常规检查结果、肝肾功能、蛋白电泳结果、X线报告和B超的报告。
4、做骨髓穿刺的过程是否顺利，取材是否满意，涂片是否满意，染色是否满意。
5、尽可能的做血细胞组织化学染色，对初次诊断的白血病骨髓片和血片一点要做血细胞组织化学染色。医院更要做单克隆抗体鉴定。
6、看片一点要全面、仔细，从血片到骨髓片，从低倍镜到高倍油镜，从片头到片尾。发现细胞形态有疑问，不能轻易下诊断（正确的诊断是血液病患者得到较好转归的首要条件），一定要找专家会诊。
个人体会：看好骨髓片和血片要有一种医生的责任心、工程师的细心、艺术家的天分和熟练的骨髓穿刺技术才行。
先掌握好造血细胞的生长发育规律和形态变化规律，其次我的体会是全局观察，首先低倍镜，结着换用油镜一个一个细胞的辨别，先从正常的骨髓形态片开始学习，然后在掌握异常的骨髓形态，红系统，粒系统，单核系统，巨核系统，其次是淋巴系统，还有一些非造血细胞
1.拿骨髓片的阅片来说，我觉得最重要的还是对正常骨髓象的熟悉。就我所接触到的很多同学来说，这一点恰恰是被忽视的。要想知道异常，首先要知道正常。比如骨髓的增生程度分级及如何分级（有核细胞与成熟红细胞的比值），粒系、红系、淋巴系、单核和浆系、巨核系各阶段的形态特征和比值，还有其他如网状细胞、组织嗜碱细胞的形态。
2.多看书，多看图谱。多实践固然重要，但是图谱和书还是必不可少的。需要对照比对着看，这样才能印象深刻，更易理解。个人觉得王淑娟等主编的《现代血细胞学图谱》就是一本不错的书，各种血液系统疾病都有，既博又精。
3.多实践，最初学习时要多问，多象有经验的老师请教；学习一定程度后，要有自己的想法，不要一切问题都要问老师，而不自己思考，这样时间一长，就养成了惰性，遇到问题就不会思考啦。自己对照图谱学习，实践，当然如果很棘手自己解决不了，千万不可勉强，因为你必须要对患者负责，不要耽误患者的诊治。
4.现在学习材料很多，除了书和图谱以外，光盘和上网浏览都是不错的学习途径。比如 5.很多单位阅片和临床工作脱节。阅片的老师不懂临床，而临床的医生也不懂阅片，或者工作繁忙没有时间看片子。我觉得这是一个很大的误区。因为要想阅好片，他首先必须是一个好大夫。只有临床与阅片相结合，才能对疾病的发生、发展作出正确的判断。
以上是个人临床和阅片中的一些小体会，希望能对大家有所帮助。
看血细胞形态就像认人一样，熟悉各系不同阶段的特点，先熟悉正常的，再看不正常的，这样就相对好认一点。加上一个经验丰富的老师的指导，多看。可能在具体实践中更实用。
我的体会：
1.夯实理论：对血细胞的正常发生发展过程要有确切的了解，各阶段细胞的形态特征及差异了熟于心。
2.实践中证实自已所掌握的理论知识，并进一步实践，多读片是一个方面，多想则是更重要的一个步骤。乔丹说过，他练习投篮80％是在闭着眼睛，躺在床上完成的。其他的事情也是同样的道理。
3.着重全局和局部，一张片子的头和尾各有自己的特点，含有的细胞不同，如巨核细胞主要在片尾，因此要有所侧重。
4.多请教有经验的老师，找出差异，不断修正自己的观点，日积月累，必有所长。
我得体会是对于摸凌两可的细胞形态，还可以用排除法，按照粒，红，淋，单，巨，浆的顺序，依次进行排除，虽然比较费事，但有时还是挺管用的。还有的就是要将细胞的特殊形态老老掌握住。
以前刚参加工作，一直对“反应性组织细胞增多症”与“恶性组织细胞病”的骨髓像容易混淆，现在看了这么多骨髓片，总结了些经验，为了帮助大家及新人记忆，现将其骨髓像区别列一下：
反应性组织细胞增多症：
1．大致正常，粒系增生多，有中毒颗粒
2．组织细胞增生，分化好形态正常，大小较一致
3．核分裂少见
4．无多核巨组织细胞
5．有吞噬血细胞现象
恶性组织细胞病：
1．正常造血细胞减少
2．异常组织细胞增生，形态不一，大小不等，分化不好
3．核分裂象多
4．有多核巨组织细胞
5．吞噬血细胞现象明显
希望对大家有帮助！
具体细节各位战友讲了很多，我想从怎样学习阅片的角度谈谈我的体会：
1一定的基础：对红、粒、单、巨核和淋各系各阶段细胞有充分认识。记得开始学习骨髓细胞形态学时，第一天老师对我说，这一星期到图书馆啃图谱，下周把各系各阶段细胞自己描绘出来，并对每个细胞讲出自己的体会。现在看来，这一周对我确实非常重要。细胞的大小、形状；胞浆的多少、染色和分布，颗粒的有无和特点；胞核的大小、位置、形状，染色质的特点，核仁的有无及数量等。也许有点肤浅，但这就是基础。
2良好的阅片习惯：似乎看骨髓片就是有核细胞计数。事实上骨髓阅片的每一步都是不可或缺的。具体可参考诊断学相关部分。
3有意识的积累经验：事实上，很多片子不典型，也许从形态学多方判断有时也不能确定，细胞组化、MICM中的ICM就会体现它们的价值。重要的是应及时回过头去总结，哪怕是一点，都会是你的财富。
4在阅片中寻找快乐：阅片无疑是枯燥的。作为临床医师，我喜欢在骨穿后第一个阅片，有一种证实自己临床判断的冲动。判断正确，自然有成就感；判断错误，自然印象深刻。总之，有了进步自然快乐。
转自：医学界
为了大家更好的读取图片，我们将
