浆细胞骨髓瘤形态多样性欣赏合集4
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急性髓系白血病大串烧
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝*，苏医院检验科
郑潇寒，南京医院，医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
00-1-9病例例
病史简介
患者杨某某，男性，年龄55岁,因“腰背部疼痛1月，反复呕吐1周”入院。
患者1月前无明显诱因下出现腰背部疼痛，未予特殊重视。1周前无明显诱因出现呕吐伴纳差，进食即吐，伴头晕心慌，无腹痛腹泻，医院就诊，实验室检查：Hbg/L，BUN1.mmol/L，Cr16.9umol/L，K4.35mmol/L，Ca3.49mmol/L，全腹部CT提示脾脏稍大。医院予对症处理后复查血钙进行性升高，Ca3.75mmol/L，遂入我院急诊就诊。病程中，患者无咳嗽咳痰，无尿频尿急，无畏寒怕热，饮食睡眠尚可，大小便如常，体重无明显改变。平素身体健康。有外伤史1年前外伤致肋骨、腰椎骨折。体格检查：精神可，腹平软。
相关实验室检查查
老师们的讨论论
上海沃德医疗中心-朱超
今天病例考虑多发性骨髓瘤。
1、病例分析：老年男性因腰背部疼痛入院，血常规示该患者进来贫血加重，生化结果示该患者有肾功能损伤，血钙升高，球蛋白升高，未见骨骼ct结果，是否存在骨骼的损伤，1年前的外伤致肋骨及腰椎骨损伤，是否当时就是该疾病导致，临床症状均指向浆细胞疾病。
、细胞形态分析：可见一类异常细胞，细胞胞体中等大小，细胞核圆形，核染色质疏松，部分细胞可见核仁，细胞质灰蓝色，不透明，中央淡染区明显，泡沫感，考虑原幼浆细胞，比率应该≥10%，最后考虑多发性骨髓瘤，请结合骨髓活检，免疫分型，分子生物学检查，染色体检查。
医院-罗文进
今日病例：
中年男性，腰背部疼痛，反复呕吐就诊，实验室检查：血红蛋白，肾损，球蛋白增高，进行性高钙，临床表现指向多发性骨髓瘤，血红蛋白是因为反复呕吐引起脱水，导致血容量减低，血红蛋白相对增高，后至我院查血常规示血红蛋白13，轻度贫血。一年前外伤致肋骨腰椎骨折，外伤前是否有骨痛表现。
骨髓涂片：有核细胞增生减低，易见原幼浆细胞，双核浆细胞。该细胞胞体中等大小，胞质量丰富，蓝色，有泡沫感，胞核圆形，偏位，核染色质疏松较粗，核仁1个隐约可见。
综上考虑：多发性骨髓瘤，若比例＜10%报原幼浆细胞比例，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
南医大四附院-陈恩伟（江苏南京）
今日病例：患者中年男性,腰背部疼痛1月余，反复呕吐1周，1年前有外伤致骨折，当时的骨折应该是外伤导致的。现一月余无诱因的骨痛，要想到MM或实体肿瘤骨转移的可能。血常规示：贫血，中性粒细胞比例增高。生化示：球蛋白增高、肾功能异常、高钙高钾血症。贫血、肾损、高钙血症、骨痛高度考虑MM。骨髓片示：骨髓增生减低，原幼浆比例增高，该细胞胞体中等大小，胞浆量较丰富、染淡蓝及深蓝色、泡沫感、核偏位、染色质粗、部分核仁可见、可见双核浆，成熟红细胞呈缗钱状排列。综上考虑：MM，若比例＜10%则报告原幼浆比例、同时建议换部位穿刺。建议骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
医院-陈锐
今日病例，中年男性，因腰背部疼痛，反复呕吐就诊。患者在无明显诱因情况下出现背部疼痛，考虑可能是恶性疾病。后来出现呕吐，心慌，头晕，与贫血及肾功能损伤有关。血常规示：贫血，余正常。生化结果示：球蛋白高，血钙升高，肾功能损伤。患者一年前有外伤致骨折史，是否与本次病情有关，不好判断。体格检查，未见特殊，CT发现脾大。所有的证据均指向MM。现在C，R，A，B基本都全了，故高度怀疑MM。阅片，见一类异常细胞，胞体中等大小，类圆形，胞核圆形或类圆形，染色质粗颗粒状，胞浆丰富，深蓝色，伴泡沫感。结合病史及细胞形态，考虑为MM，最终需要结合骨髓活检，血清蛋白电泳，免疫固定电泳，免疫分型，染色体检查，分子生物学检查综合诊断。
陆军医院（医院）-黄兴琴（重庆）
今日病例（1.9）1、病史情况：患者中年男性,腰背部疼痛1月，反复呕吐1周，影像学提示脾大，1年前有外伤致肋骨、腰椎骨折。是否当时就有属于病理性骨折未重视，但老年人反复有骨痛，时间长，需要想到MM或实体肿瘤转移可能。、实验室检查：血常规提示轻度贫血，无白细胞和血小板异常，机器分类中性粒细胞增高，提示感染。其他生化检查提示肾损，球蛋白增高，进行性高钙，以上阳性结果均指向MM。同时有肝损和肝细胞黄疸，该患者是否存在肝脏疾病？呕吐与肝脏疾病有关？3、形态所示：骨髓有核细胞略偏低，原幼浆细胞增高，该细胞胞体较大，胞浆偏蓝，泡沫感，核大，偏位，核椭圆，核染色质较粗，核仁可见。部分成熟红细胞呈缗钱状排列。4、综上所述：若原幼浆比例≥10%报告为MM，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
（一）细胞形态学诊断:
1.多发性骨髓瘤
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
（二）免疫分型:
外周血未见异常浆细胞
骨髓异常浆细胞占7.1%。
（三）细胞遗传学:
常规染色体检查，复杂核型。
（四）分子生物学检查:
未出报告。
今天的病例讨论基本符合MM的CRAB。
临床表现腰疼，可能有骨质破坏，虽未经MR证实，我想应该有骨损，即B。
外周血常规示血红蛋白降低，即A。
生化检查示高钙血症，即C和肾功能不全，即R。
因此本患者符合CRAB。
三周的MM讨论虽细胞形态大致相同，但也有变化，比如类Auer小体的骨髓瘤细胞，临床表现多种多样。发这么多MM病例讨论，估计有点厌烦，但对于多看多记积累经验非常有用。这就是我连续三周发同样病例讨论的目的。同时大家看我发MM病例讨论除发临床表现外，我每次均发外周血常规和生化常规检查，为何？要多思量。你在诊断MM时最起码要参考的就是外周血常规和生化检查结果。
我每天发一例MM讨论，只是我们每天诊断的MM1/6至1/8。
1、病史简介：患者中年男性,腰背部疼痛1月，反复呕吐1周，影像学提示脾大，1年前有外伤致肋骨、腰椎骨折，患者当时是否属有骨质疏松？
但患者反复有骨痛，时间长，需要想到MM或实体肿瘤转移可能。
、实验室检查：血常规提示轻度贫血，无白细胞和血小板异常，机器分类中性粒细胞增高，提示感染。其他生化检查提示肾损，球蛋白增高，进行性高钙，以上阳性结果均指向MM。同时有肝损和肝细胞黄疸，该患者是否存在肝脏疾病？呕吐与肾功能不全有关，与肝脏疾病有无关系？不得而知。
3、形态所示：骨髓有核细胞略偏低，原幼浆细胞增高，该细胞胞体较大，胞浆偏蓝，泡沫感，核大，偏位，核椭圆，核染色质较粗，核仁可见。部分成熟红细胞呈缗钱状排列。
综上所述：若原幼浆比例≥10%
可以报告MM，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
若10%，则报告为原幼浆占％？，建议复查骨髓、骨髓活检及多发性骨髓瘤相关检查。
各类检查报告
00-1-30病例离
病史简介
1、患者王某某，男，59岁，因“阵发性头痛半月余”入院。
、患者1月初无明显诱因出现头晕头痛，口齿不清，伸舌右偏。医院诊断“缺血性脑血管病”，住院查血常规(00-1-11)WBC11.47＊10^9/L，HBg/L，PLT＊10^9/L。尿素14.1mmol/L，肌酐umo/L。钙.mol/L。铁蛋白.56ng/ml。头颅MRI(00-1-15)和PET-CT(00-1-18)：颅骨、两侧第5肋、右侧髂骨、左侧股骨头多发骨质破坏。现患者为进一步诊治就诊我院。病程中患者伸舌右偏，说话尚清，精神可，睡眠、食纳一般，泡沫尿，近期体重无明显变化。
3、体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结无明显肿大，腹软，肝牌肋下未触及，未触及包块。
细胞形态学学
老师们的讨论论
医院-高晓鹏
老年男性，主诉中风半月，血常规示贫血合并感染，肾功受损，同时伴肝功异常、铁蛋白明显增高。影像学示骨质破坏，但无高钙。RAB临床表现高度考虑MM。骨髓片示骨髓增生活跃，原幼浆比例增高，该细胞胞体较大，胞浆量丰富、染淡蓝或深蓝色，泡沫感；核明显偏位，核染色质粗，部分核仁可见。成熟红细胞呈缗钱状排列。综上考虑：MM，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
江苏医院-刘苏婉
今天的病例为中老年男性，因阵发性头痛半月伴口齿不清，伸舌右偏入院，应该是由于颅骨破坏影响脑血管引起；血常规提示白细胞增高，贫血及血小板轻度增高。生化检查提示肾功能异常。
体格检查:贫血貌，全身浅表淋巴结无明显肿大，腹软，肝牌肋下未触及，未触及包块。
细胞形态可见大量异常浆细胞，符合多骨髓瘤诊断指标。
广东医院-关丽芬
今天的病例，男，59岁。因缺血性脑血管病，并出现相关症状而入院。
1.血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞绝对值偏高，提示有感染可能。正色素性中度贫血，血小板正常；
.生化检查提示血脂水平异常，肝功能异常，肾功能异常，几项心肌标志也有异常，血清铁蛋白高（敏感指标但不特异，肝病或血液肿瘤等均可升高）；总蛋白低结合泡沫尿，可能有蛋白的消耗；
3.全身多发骨质破坏；
CRAB症状中占三个，骨髓细胞形态见异常浆细胞比例增高，其余三系未见明显异常。考虑MM可能，结合血尿的免疫固定电泳，免疫分型检测异常单克隆性，骨髓活检，并建议遗传及分子生物学检查评估预后。
医院-温凌玉
今天的病例患者男，59岁。主诉：阵发性头痛半月余。病史略。血常规：白细胞14.18×10^9/L，血红蛋白86g/L，血小板85×10^9/L。体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结无明显肿大，肝脾肋下未触及，腹软未触及包块。骨髓涂片可见异常浆细胞比值增高，可见聚集现象，此类浆细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，偏位，核染色质浓集，核仁1－个，多为1个，隐显不一，胞浆量适中或丰富，呈蓝色，部分细胞胞浆有泡沫感，偶见嗜天青颗粒，骨髓涂片中幼以下各期粒细胞均见，偶见嗜酸粒细胞，幼红细胞可见，血小板成簇、散在可见，部分红细胞呈缗钱状排列，骨髓细胞形态结合患者临床肾脏损伤，贫血，骨质破坏考虑浆细胞相关肿瘤方向，后完善相关检查，综合分析诊断。
医院-卢晓
今天的病例讨论结果我认为:
1.多发性骨髓瘤（MM）。
.请结合临床，建议做免疫分型，染色体检查及分子生物学检查。
分析如下:
1.病史分析：患者中年男性,以拟诊“阵发性头痛半月余”入院，纵观整个病史，白细胞总数升高，提示有感梁，中度贫血，肾功能不全，多发骨质破坏，泡沫尿，由此想到MM中的CRAB，虽然C不够高，但已符合RAB，又因LDH升高，由此结合这些症状及体征指向有MM的可能性。
.细胞形态分析：骨髓中呈现一类异常原幼浆细胞，该类细胞胞体中等大小，呈圆形，椭圆形或不规则形;胞浆量丰富，染蓝色，泡沫感;胞核呈圆形，核偏位，核染色质粗细不均，部分可见核仁。
成熟红细胞部分呈缗钱状排列。
该骨髓增生活跃，目测该类细胞≥10%。
综上所述：该患者诊断MM，建议免疫分型，染色体及分子生物学等。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
（一）细胞形态学诊断:
1.多发性骨髓瘤
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查
（二）免疫分型:
外周血未见异常浆细胞。
骨髓异常浆细胞占1.04%
（三）细胞遗传学及分子生物学检查
未出报告。
今天的病例讨论临床表现特征是头疼，不是常见的腰部疼痛，同时患者有脑部梗塞的表现，生化检查虽有肾功能不全，但无高钙血症和球蛋白增高，很容易误诊，因此多发性骨髓瘤的临床表现多种多样。
细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析有理有据。
1、病史分析：患者中年男性，阵发性头痛半月余，有脑梗表现，因此诊断“缺血性脑血管病”没有问题，但影像学提示颅骨、两侧第5肋、右侧髂骨、左侧股骨头多发骨质破坏，就无法用脑梗塞来加以解释。根据骨损，泡沫尿，贫血，肾损，高铁蛋白，钙正常(请各位老师总结一下，除昨天的病例外，有多少高钙血症的)，以上临床及检验均必须想到MM及肿瘤。多发性骨髓瘤CRAB症状满足了RAB三项，肿瘤指标没有提供，暂无法排除。
、实验室检查：血常规提示白细胞增高，机器分类以中性粒细胞分叶核为主，可能与类白血病反应有关，但需排除MM迭合中性中幼粒细胞白血病。有贫血，且为正细胞正色素贫血，血小板正常。
生化检查提示肝损，肾损，球蛋白和钙离子未见增高(仅有轻链型的多发性骨髓瘤多无球蛋白增高，因此球蛋白正常，不能排除多发性骨髓瘤，同样我提供的MM病例讨论没几个增高的，与MM诊断标准中要求的高钙血症不符)。LDH增高特异性不强。
3、形态分析：骨髓有核细胞活跃，原幼浆细胞增高，该细胞胞体较大，胞浆偏灰蓝，泡沫感明显，核大，偏位，核椭圆，核染色质较粗，核仁可见。该异常浆细胞比例目测人＞10%，部分成熟红细胞呈缗钱状排列。
综上所述：
1、MM
、建议免疫分型(注意免疫分型中的异常浆细胞比例与细胞形态学分类中的原幼浆明显不符)、染色体检查及分子生物学检查。
各类检查报告
00-1-31病例例
病史
1、患者江某某，男，69岁，因“双下肢水肿伴泡沫尿1月”入院。
、患者1月前无明显诱因下出现双下肢水肿，伴泡沫尿，遂于1-03医院就诊，查4h尿蛋白7.39g，后住院完善检查，κ/λ＝0.16，免疫固定电泳图谱见λ型lgA单克隆。皮肤活检组织刚果红染色示真皮层间质阳性，偏振光下见苹果绿双折光；皮肤脂肪活检组织荧光染色λ轻链阳性，κ轻链阴性。心脏超声：左室壁増厚。全腹CT：右侧液气胸，右下肺萎陷。现患者为进一步诊治，至我科门诊就诊，拟诊“淀粉样变性”收住入院。本次病程中，患者一般情况可，偶有咳嗽咳痰，食纳差，睡眠可，体重未见明显变化。
3、体格检査：全身浅表淋巴结未及肿大。肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无浮肿。
细胞形态学学
老师们的讨论论
江苏省医院-刘天艳
今日病例讨论：
患者，男，69岁，因“双下肢水肿伴泡沫尿1月”入院。
患者1月前无明显诱因下出现双下肢水肿，伴泡沫尿，查4h尿蛋白7.39g（说明肾功能有损害，R）。
后住院完善检查，κ/λ＝0.16，免疫固定电泳图谱见λ型lgA单克隆。皮肤活检组织刚果红染色示真皮层间质阳性，偏振光下见苹果绿双折光；皮肤脂肪活检组织荧光染色λ轻链阳性，κ轻链阴性。（高λ型轻链，刚果红染色阳性进一步考虑淀粉样变性方向）
实验室检查：提示正细胞正色素性贫血（贫血，A）。
病程中，患者一般情况可，偶有咳嗽咳痰，食纳差，睡眠可，体重未见明显变化。
体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大。肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无浮肿。
细胞形态学：骨髓中呈现一类异常原幼浆细胞，该类细胞胞体中等大小，呈圆形，椭圆形；胞浆量丰富，染蓝色，泡沫感；胞核呈圆形，核偏位，核染色质粗细不均（有的浆细胞还需要注意与中晚幼红区分）。成熟红细胞呈缗钱状排列（实验室检查球蛋白相对增高）
综合分析：浆细胞比例≥10%诊断MM，结合临床，建议做免疫分型，染色体检查及分子生物学检查。
医院-陈锐
今日病例，老年男性，因泡沫伴双下肢浮肿就诊。医院就诊，发现尿蛋白升高。说明有肾损。做免疫固定电泳发λ链IgA单克隆。做心脏超声，发现室壁增厚，可能是心脏淀粉样变性导致。CT示：气胸，右下肺萎缩。体格检查未见特殊。血生化结果示：尿素升高，总蛋白稍低。阅片，见一类异常细胞，胞体中等大小，胞核圆形或类圆形，多偏位，核染色质粗颗粒，核仁隐约，胞浆深蓝色，泡沫感。未见明显颗粒。结合病史及细胞形态，考虑MM，建议结合骨髓活检，免疫分型，染色体检查，分子生物学综合诊断。
医院-常晓鹏
今日病例：患者男，69岁，双下肢水肿伴泡沫尿1月，尿蛋白增高，免疫固定电泳图谱见λ型lgA单克隆。皮肤活检组织刚果红染色。皮肤脂肪活检组织荧光染色λ轻链阳性，κ轻链阴性，提示淀粉样变性。外周血常规轻度贫血，低蛋白，尿素升高，血钙正常。骨髓涂片可见原幼浆细胞比例增高，胞体圆或椭圆形，核偏位，染色质粗糙，核仁不清，胞浆量丰富，色蓝，有泡沫感，成熟红细胞可见缗钱状排列。结合病史及细胞形态考虑MM，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
陆军医院（医院）-黄兴琴（重庆）
1、病史分析：患者老年男性，双下肢水肿伴泡沫尿1月，辅助检查尿蛋白增高，κ/λ比值减低，免疫固定电泳图谱见λ型lgA单克隆。以上表现和结果需要考虑是否有浆细胞相关疾病可能。皮肤活检组织刚果红染色阳性，为λ轻链阳性类型。提示为淀粉样变性。此淀粉样变性考虑为MM继发临床表现，而非原发。
、生化提示肝功稍异常，球蛋白正常，肾损不明显仅尿素偏高，也无高钙，生化指标不特异。
3、形态所示：骨髓有核细胞增生活跃，原幼浆细胞可见，该细胞胞体较大，胞浆丰富，泡沫感，核圆形，偏位，核染色质较粗，可见核仁，不知原幼浆比例，从片子分布看比例有点欠。
4、综上所述：假如原幼浆细胞比例≥10%，考虑MM，建议免疫分型(明确单克隆浆细胞），染色体及免疫分型检查。假如＜10%，可描述浆细胞比例，建议相关检查。
此病例提示我们，临床有泡沫尿，尿蛋白阳性或某部位淀粉样变时，均需要行骨髓穿刺检查以明确是否为MM。
医院-温凌玉
今天的病例患者男，69岁。主诉:双下肢水肿伴泡沫尿1月。病史(略)。血常规:白细胞5.9×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板38×10^9/L。体格检查:患者一般情况可，偶有咳嗽咳痰，食纳差，睡眠可，体重未见明显变化，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未触及，腹软未触及包块。骨髓涂片可见异常浆细胞比值增高，偶见聚集现象，此类浆细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，偏位，核染色质浓集，核仁1－个，多为1个，隐显不一，胞浆量适中或丰富，呈蓝色，部分细胞胞浆有泡沫感，边缘可见毛状突起，骨髓涂片中幼以下各期粒细胞均见，偶见嗜酸粒细胞，幼红细胞可见，血小板成簇、散在可见，部分红细胞呈缗钱状排列，骨髓细胞形态结合患者临床肾脏损伤(蛋白尿、双下肢水肿、尿素增高)，贫血考虑浆细胞相关肿瘤方向，后完善相关检查，综合分析诊断。
张建富老师评析
今日的病例讨论结果是：
（一）细胞形态学诊断:
1.多发性骨髓瘤
.建议免疫分型、染色体检查结及分子生物学检查
（二）免疫分型:
外周血未见异常浆细胞，骨髓异常细胞占0.5%。
（三）细胞遗传学和分子生物学
未出报告。
今天的病例讨论特征是皮肤活检示淀粉样变性。
一、何谓淀粉样变性？
淀粉样变性包括一组疾病，此组疾病共同特征是“淀粉样物质”沉淀于组织器官。此物质系蛋白质而非淀粉样碳水化合物。
二、淀粉样变性分类:
1.原发性淀粉样变性，是指原因不明的淀粉样变性。
.继发性淀粉样变性，是指继发于慢性感染、慢性炎症或某种可引起淀粉样变性的疾病。
近年来根据对淀粉样变性的研究，结合临床提出来更为合理的分类。
例如:
1.原发性淀粉样变性，原因不明，淀粉样物质为免疫球蛋白的轻链(AL)
.继发性恶性浆细胞疾病，MM、巨球蛋白血症、重链病等，其淀粉样物质为免疫球蛋白轻链(AL)。
3.继发于系统性淀粉样变性，继发于慢性感染、慢性炎症。淀粉样物质多为淀粉A蛋白(AA)
4.家族性地中海热，淀粉样物质为AA。
5.遗传性淀粉样变性，系常染色体显性遗传病，淀粉样物质为前蛋白(TTR)等等。
三、淀粉样变性诊断，
活体组织病例检查及刚果红染色证实为淀粉样变性，比如牙龈、腹部脂肪组织、直肠、受累组织器官(皮肤、肺、舌、肾、心脏)等。
大家看该患者皮肤活检为淀粉样变性。其右下肺的凹陷和心肌肥厚有无淀粉样变性可能。我可以说可能性非常大。
因此对肾科来说，
若患者肾功能不全，肾活检示淀粉样变性，临床应立即行骨髓穿刺、骨髓活检、免疫分型等MM相关检查。
对心脏科来说，肥厚性心肌病，诊断为限制性心脏病者，临床要想到淀粉样变性，要想到浆细胞疾病引起的淀粉样变性，也要立即行骨髓穿刺、骨髓活检、免疫分型等多发性骨髓瘤相关检查。临床上诊断的限制性心脏病约30%是血液科疾病，比如浆细胞疾病和MPN中的真红。
以上要引起临床足够重视，以免误诊漏诊。
1、病史分析：患者老年男性，双下肢水肿伴泡沫尿1月，辅助检查尿蛋白增高，κ/λ比值减低，免疫固定电泳图谱见λ型lgA单克隆，皮肤活检示淀粉样变性。以上表现和检查结果均与浆细胞相关疾病相关。
、生化提示肝功稍异常，球蛋白正常，可能与分泌的重链少有关。肾损不明显，说明患者浆细胞疾病早期，未引起肾功能衰竭。无高钙血症，还是昨天的那句话，我发的MM病例讨论有几个有高钙血症的。
3、形态所示：骨髓有核细胞增生活跃，原幼浆细胞可见，该细胞胞体较大，胞浆丰富，泡沫感，核圆形，偏位，核染色质较粗，核仁不清。成熟红细胞呈缗钱状排列。
综上所述：假如原幼浆细胞比例≥10%，考虑MM，建议免疫分型(明确单克隆浆细胞），染色体及免疫分型检查。假如＜10%，可描述浆细胞比例，建议相关检查。
此病例是皮肤活检诊断淀粉样变性，若牙龈、舌、肾、肺、直肠、腹部脂肪、心脏等。特别是诊断了限制性心脏病者，临床能否及时行骨髓穿刺、骨髓活检等MM相关检查呢？
你根本想不到浆细胞疾病，还说浆细胞疾病误诊率65%以上。
各类检查报告
00-9-15病例
该病例是《每周一期，学会发骨髓报告单形态学进阶（8）》未解答的课后习题。
一、病史
患者缪某某，男性，69岁。因“体检发现结肠息肉一年余”入院。患者去年入我院体检，-03-01行无痛电子肠镜检查所见：回盲部见两枚大小约1.0*0.8及0.6*0.8cm宽基息肉，其后用套圈器将其完整套切；距肛门60cm见一小息肉，活检予以切除；余所见结直肠粘膜未见明显异常。现患者为求进一步诊治遂入我院消化科，病程中患者睡眠饮食可，平素身体健康，糖尿病病史年，50年前行腹股沟淋巴结切除术。体格检查：神志清，无病容，表情自如，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大。腹壁柔软，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块。
二、细胞形态学：
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老师们的讨论
刘岚-四川医院：
血涂片可见浆细胞增高，以幼浆细胞为主，同时红细胞缗钱状排列，考虑MM或PCL，与NSE增高无法印证，建议骨穿，同时复查NSE。
温凌玉-医院：
今天病例患者男性，69岁。主诉：体检发现结肠息肉一年余。病史：患者-03-01肠镜检查见回盲部两枚大小约1.0*0.8及0.6*0.8cm宽基息肉，距肛门60cm见一小息肉，均予以切除，余所见结直肠粘膜未见明显异常，五十年前行腹股沟淋巴结切除术，糖尿病病史两年，平素身体健康，睡眠、饮食可。外周血常规:除淋巴细胞计数及比值增高，余均大致正常。体格检查：神志清，无病容，表情自如，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大，腹壁柔软，肝、脾未触及，腹部无包块。
骨髓图片粒系、红系各期细胞均见，血小板散在可见，浆细胞比值增高，可见浆细胞聚集分布现象，此类浆细胞核染色质较疏松，有厚度感，核仁隐显不一，似有原、幼浆细胞，目测比值大于10%，因患者临床无典型CRAB症状，此类浆细胞如多克隆则考虑反应性浆细胞增多(患者肠道息肉、糖尿病病史是否会引起反应性浆细胞增高？)，如单克隆则考虑PCM方向?后完善骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
陈锐-医院：
今日病例，老年患者体检发现结肠息肉入院。00年三月份，做电子肠镜，将息肉切除。此患者有糖尿病史，做过腹股沟淋巴结清除术。具体因何种原因做手术，不清楚。患者病史无特殊，如果不做骨穿，他就是所谓得正常人。辅助检查结果示：血常规白细胞计数正常伴淋巴细胞比例增高，生化基本正常，NSE稍高。阅片，可见部分异常浆细胞，胞体圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，多偏位，核染色质粗颗粒状，核仁隐约，胞浆深蓝色，伴泡沫感。结合病史及细胞形态，考虑为MM冒烟型。息肉的病理结果尤其重要，若证实是单克隆浆细胞，说明有MM伴髓外浸润。若异常浆细胞大于百分之十，考虑冒烟型MM。建议结合骨髓活检，免疫分型，染色体，分子生物学综合诊断。
李克松-云南医院：
患者男性，69岁。体格检查：神志清，无病容，表情自如，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大。腹壁柔软，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块。血常规以淋巴计数高，NSE稍高，尿酸高，其他未见明显异常。骨髓及外周血涂片可见异常浆细胞，该类细胞胞体中等，胞核圆形，核偏位，胞质呈蓝色或深蓝色，染色质粗，部分可见核仁，胞质空泡易见，核旁淡染区明显。综合以上考虑MM，但是患者未出现MM的CRAB的表现，所以考虑冒烟型（无症状）MM，需要符合以下两条标准
1.血清单克隆M蛋白（IGG或IGA）≥30g/L或尿M蛋白＞mg/4小时或骨髓单克隆浆细胞比例为10%-60%
.无相关器官及组织的损害（无CRAB等终末器官损害表现，无浆细胞增殖导致的淀粉样变性）
建议结合活检，免疫分型等相关检查综合诊断
黄兴琴-陆军军医大学医院：
今日病例：
1、患者老年男性，体检发现结肠息肉一年余，肠镜检查为息肉，有糖尿病史年以及50年前行腹股沟淋巴结切除术的治疗史。余无特殊。病史而言，并没有太大问题，从临床来看患者并无骨痛和骨质破坏。
、提供的检查所示：血常规正常，分类淋巴细胞增高。占57%，此血象会想到LPD可能。生化仅高甘油三酯偏低，尿酸偏高，肿瘤标志物NSE偏高。但并未高于10倍以上，意义不大。
3、形态所示：浆细胞明显增高，可以原幼浆，其胞体大，胞浆多，深蓝色，泡沫感，可见空泡，核圆形或椭圆，可见核旁淡染区，核染色质细致，核仁可见。
4、综上所述：患者无CRAB症状，若原幼浆10%～60%，考虑冒烟型MM，目测达到标准。建议浆细胞疾病相关检查，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.多发性骨髓瘤.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。（二）免疫分型报告:异常浆细胞占0.46%。（三）骨髓病理:多发性骨髓瘤（四）细胞遗传学(常规染色体):
复杂核型。
该患者仅因肠道息肉住院检查，为何骨髓检查呢？其实也是歪打正着，大家看该患者9月日的外周血常规，三系正常，但机器分类示淋巴细胞比例增高，患者为老年患者，我说过，不管三系如何？只要机器分类淋巴细胞比例增高，均应行外周血细胞形态分析，根据此情况临床医师于9月3日送检外周血细胞形态分析给我实验室，我实验室当天出报告，看进修医师汪磊(医院检验科)的报告非常有意思，其重要内容是阅片偶见异形淋巴细胞，建议免疫分型。注意他写的是异形，不是异型和异常。同时建议免疫分型。
这样的报告引起了临床医师的高度重视，他们说建议免疫分型，仅做免疫分型，还不如骨髓常规、免疫分型、染色体检查及分子生物学检查一起做呢？这才是本患者诊断的关键。
临床在9月8日行血液病MICM一套检查送检到我实验室。骨髓常规检查染色后，当天我们就以危机值方式报告临床(按我院要求，我实验室凡送检骨髓，第一必须在半小时内染色完毕，第二初阅，凡能立即明确诊断的恶性血液病，住院患者通过我们骨髓报告系统向临床发出危机值，不是咱们检验科所说的数值，是明确了的一个诊断，门诊患者也通过我们的骨髓报告系统发送至门诊，这之间时长不超过1小时)，明确诊断为多发性骨髓瘤。临床医师接到以未及值方式报告后，立即联系院PET-CT室，PET-CT室为了临床9月11上午11点为该患者加了一台。
9月11日下午15.5报告，结合病史，符合多发性骨髓瘤，见报告。到此，该患者是不是有了CRAB中的B了，是真正的多发性骨髓瘤。我们的诊断没问题。
以下回答几位老师的问题:一、有的问息肉活检如何？低增生性息肉，管状腺瘤，见报告。即不是浆细胞浸润。
二、该患者临床无CRAB，是不是骨髓可以报告冒烟性多发性骨髓瘤？其实该患者能及时明确诊断是一个歪打正着的巧合。大家看，外周血常规只要有一项不正常复片是多么的重要，同时复片时认真描述细胞形态及建议临床下一步检查的方向更为重要。是不是可以诊断冒烟性多发性骨髓瘤，我是这样认为的，患者不是无CRAB，而是由于患者临床表现不典型，临床医师没有想到此病，因此检查不完善，比如该患者，骨髓报告不可冒然去诊断。假如临床确实无CRAB是不是可以诊断冒烟性多发性骨髓瘤呢？注意只要原幼浆+成熟浆≥10%，细胞形态学只能诊断多发性骨髓瘤，冒烟性多发性骨髓瘤是临床根据所有检查结果出来后的一个综合诊断。我还是那句话，一切皆有可能，不变的是你对细胞形态学诊断与鉴别诊断的能力。
各类检查报告
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主编
王蓉，女，副主任检验技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
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