酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗使得慢性粒细胞白血病（慢粒，CML）变成可管理的慢性病，平均生存时间已接近正常人群。尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）以及更深的分子学反应是CML治疗的近期目标，改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标。本文分别通过两例初诊CML患者一线和二线选择尼洛替尼治疗的经验分享，说明相对于标准伊马替尼一线治疗，二代TKI药物尼洛替尼一线治疗可减少疾病进展，在早期治疗反应（EMR）以及深度分子学反应（DMR）方面更具有显著优势。

No.1

病例简介

作者介绍

陈玉清

医院血液科

病例一

病史简介：

患者女性，40岁。于年12月21日入院。

主诉:发现白细胞增高1周。

体格检查：胸骨中下段压痛，脾脏肋下6cm。

辅助检查：

血常规：WBC29.92×/L，RBC4.5×/L，HBg/L，PLT×/L。

骨髓细胞学：骨髓增生极度活跃，粒系异常增生，以中晚幼增高为主，嗜酸细胞比值增高，嗜碱细胞易见。符合CML-CP骨髓象。

BCR-ABL融合基因（P）：阳性，9.8×拷贝/毫升。

染色体检查：46XX,t(9;22)(q34;q11)[20]/20。

入院诊断：

慢性粒细胞白血病（慢性期）

Sokal评分：0.83，中危

诊疗经过：

综合考虑，给予患者口服伊马替尼mgqd治疗方案。治疗3个月后，复查血常规：WBC6.36×/L，RBC4.54×/L，HBg/L，PLT×/L。骨髓细胞形态学：CR。染色体46，XX,t(9;22)(q34;q11)[7]/20，融合基因：BCR/ABL浓度=2.95×拷贝/毫升（12.3%）。治疗6个月后，复查染色体：46XX，t(9;22)(q34;q11)[4]/20。融合基因：BCR/ABL浓度=3.12×拷贝/毫升（1.4%）。治疗12个月后，复查染色体:46,XX,[20]/20。融合基因:BCR/ABL浓度=4.12×拷贝/毫升（0.20%）。

患者3个月、6个月及12个月检测均未达到最佳反应，给予调整为二代TKI药物尼洛替尼mgbid治疗。

治疗转归：

治疗3个月后患者BCR/ABL融合基因达到检测不到的状态，达到完全分子学反应(CMR)。

病例二

病史简介：

患者女性，24岁。于年10月25日入院。

主诉:乏力，腹胀伴白细胞增高半月余。

体格检查：轻度贫血貌，胸骨压痛，脾脏肋下14cm。

辅助检查：

血常规：WBC×/L，RBC4.02×/L，HB94g/L，PLT×/L。

骨髓细胞学：骨髓增生极度活跃，粒系异常增生，以中晚幼增高为主，嗜酸细胞比值增高，嗜碱细胞易见，余系增生及形态大致正常。

BCR-ABL融合基因（P）：阳性，11.8×拷贝/毫升。

染色体检查：46,XX,t(9;22)(q34;q11)[20]/20。

入院诊断：

慢性粒细胞白血病（慢性期）

Sokal评分：1.01，中危

诊疗经过：

综合考虑，给予患者口服羟基脲和别嘌醇治疗，半个月后调整为尼洛替尼mgbid治疗。治疗3个月后，患者达CCyR。

患者治疗6个月后，检测不到BCR-ABL融合基因，达到CMR。

治疗转归：

患者随访期间血象维持稳定，无不良反应。

那么，回顾两例病例，初诊CML一线和二线选择尼洛替尼有何差异？伊马替尼一线治疗12个月未达到治疗目标下一步如何治疗？如何使CML患者达到更深、更快的细胞遗传学和分子生物学的缓解？听听专家们怎么说

No.2

我的说说

专家介绍

杨莉洁

医院血液科副主任医师

杨莉洁说病例

一句话亮点：二代TKI药物尼洛替尼在CML治疗上的优势，可使CML患者更早期，更深层次达到分子生物学的反应。

陈玉清医生给我们提供两例治疗非常成功的CML（CP期）病例。

病例1：该患者在一线选择伊马替尼mg/日治疗3，6及12个月的疗效评估均为警告状态，更换二代TKI药物尼洛替尼mgBID治疗后3个月达到CMR。病例2：年轻的育龄期女性患者，一线选择二代TKI药物尼洛替尼mgBID，治疗3个月达CCyR，6个月达CMR。证实二代TKI药物尼洛替尼在CML治疗上的优势，可使CML患者更早期，更深层次达到分子生物学的反应。总体治疗得当，遵循指南，疗效很好。

建议：1.目前在CML治疗的TKI时代，选择治疗需根据患者的危险度分层、治疗目标以及个体的基础状况进行综合分析；2.CML诊治指南指出：一代TKI药物治疗疗效不佳，建议有条件尽早更换二代TKI药物；在更换二代TKI前需监测ABL激酶区突变，根据突变情况选择二代TKI药物，同时更换尼洛替尼的剂量是mgBID；3.在目前的TKI治疗时代，CML已成为一种可控可治的慢性疾病，在前期获得很好的疗效时，后期的管理非常重要，应定期监测心脏功能及分子生物学水平的变化，及时发现问题，及早干预，会使患者获得更深层次、更长期的疗效；4.年中国CML指南已将TFR作为CML治疗的长期目标，ELN也将TFR作为CML治疗的新目标。TFR的关键前提是持续稳定的DMR，根据指南及现今的临床研究结果，可以尝试TFR，尤其是第2例年轻的育龄期女性患者，实现TFR后可考虑妊娠，生育。

专家介绍

迪丽娜孜·阿布来提

新疆医院血液病中心副主任医师

迪丽娜孜·阿布来提说病例

一句话亮点：相对于标准伊马替尼一线治疗，二代TKI一线治疗可减少疾病进展，尤其是中高危患者无进展生存得以改善。

TKIs治疗使得CML变成可管理的慢性病，平均生存时间已接近正常人群，尽快获得CCyR以及更深的分子学反应是CML治疗的近期目标，改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标。相对于标准伊马替尼一线治疗，二代TKI一线治疗可减少疾病进展，尤其是中高危患者无进展生存得以改善。不同预后分组的患者接受二代TKI一线治疗时，EMR以及DMR均具有显著优势。目前愈来愈多的临床研究数据表明，TKI治疗获得持续DMR超过2年的患者，部分能够获得长期的TFR，即功能性治愈。

陈玉清医生提供的第一个CML病例是年轻患者，伊马替尼一线治疗后3个月、6个月及12个月检测均未达到最佳反应，12个月后换用二代TKI药物尼洛替尼治疗后3个月达到最佳反应，后期治疗反应是比较满意的，每个标志性的时间点检测也非常规范。年中国指南中二代TKI尚不作为一线治疗推荐，依据最新的指南建议，该患者年轻，治疗远期目标定位TFR是可以的，所以初治一线治疗选择二代TKI有更高的机会获得EMR，获得EMR后将来有更高的概率获得DMR，就有机会实现TFR;针对年轻患者治疗调整可以更加积极，治疗3个月未达最佳反应时就可以考虑转换二代TKI，且每个检测时间点治疗反应为警告或失败时进行的BCR-ABL激酶突变分析，作为治疗调整的必要参考指标。第二个病例一线选用二代TKI药物尼洛替尼治疗，3个月达最佳疗效，治疗非常成功，也充分说明二代TKI较一代TKI能获得更早期、更深层次的遗传学和分子学反应的优势。

MCC号TAS有效期-11-10，资料过期，视同作废。

封面图来源：站酷海洛

文中图片来源：作者提供

内容审核：马腾、何凌云

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