原创食管鳞癌诊治中的热点和难点
在食管鳞癌的临床诊治中有诸多的问题困扰我们，到目前为止，我们还不能给出很好的解决办法，例如怎样的分期检查可以确切的排除远处转移？术后或放化疗后如何早期发现复发转移？分子生物学层面的疗效判定等等。在对这些问题无法解决的现在，临床有哪些可行的方法能帮助我们？另外，在食管癌的治疗中，总有一部分患者治疗的疗效很好，也有部分患者治疗效果极差，原因何在？本文将以上这些问题的思考、观察、种种临床迹象等分析并提出讨论，供同行们思考。
分期检查的难点
（一）分期检查方法：
食管癌在我国是高发癌种，由于早诊早治的观念和措施不到位，目前一经诊断，有80%为晚期，能够接受手术的也很少。由于其部位的特殊性，对手术技术要求很高，不只是医生，医院的条件有很高的要求。术后对生活质量的影响远远较其他消化道癌影响大，因此，术前对肿瘤的分期判断更显得至关重要，一旦判断不准确而没能进行彻底切除，对患者生存质量有很大影响。另外，在我国以食管鳞癌为主，鳞癌的特殊生物学特性是极其容易在局部病灶还很早期时就已经出现远处转移，临床上常有患者因为脑转移癌、骨转移癌而进一步检查发现是食管鳞癌。所以术前精准的分期是食管癌根治能否成功的关键。
对于食管鳞癌常用于术前分期检查的影像学方法主要有电子计算机X射线断层扫描（CT）、正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）、超声内镜（EUS）、B超，这些检查方法各有各的优势，可以说谁也替代不了谁，为了能够准确的分期检查，有时需要联合检查。有荟萃分析显示，应用EUS探查局部淋巴结的敏感性和特异性分别为70%～96%；用CT探查腹腔淋巴结敏感性和特异性是42%和93%，目前公认的标准是直径25px的结节，单用CT判断淋巴结是转移还需要与炎症鉴别，因此降低了其特异性和敏感性，还有文献报道仅仅为46%～58%。
食管鳞癌是非常容易出现远处转移的消化道癌之一，常见的转移部位是肝、肺和骨转移，一般在诊断时出现这些部位转移者有20%～30%。判断食管癌是否有远处转移对治疗的决策至关重要，因此临床在术前的各项检查很重要。PET-CT对远处转移的敏感性和特异性为71%和93%，因此联合检查对食管癌的术前分期是需要的。颈部和锁骨上浅表淋巴结的B超探查即方便又容易，有经验的医生会给出非常准确的检查结果。
术前分期检查在目前存在的问题：
①这些检查尽管对食管鳞癌比较敏感，但对于25px的转移灶，确诊还是有困难，临床很难确定其性质，即使进行了PET-CT检查也仍然无法确定，因此还是需要综合考虑每一个个体，自临床病情发生发展上判断最大的可能性；
②假阴性困扰医生的判断，有一些情况不是现有的影像学检查手段可以检查出来的，虽然临床已经把所有的影像学方法都检查了，也仍然有分期不准确，联合检查假阴性率也在10%左右；
③由于食管鳞癌极易早期出现远处转移，特别是脑转移和骨转移，因此，对于患者的术前检查是否常规进行脑核磁和骨扫描检查存在争议，本中心对例出诊食管鳞癌患者进行统计，常规的检查之后，术后3月内出现脑转移者仅仅1.3%，国外研究报道食管癌（包括鳞癌和腺癌），初诊脑转移癌发生率为4.6%。由于获益患者较少，并增加了检查费用，是否常规检查，目前没有定论。NCCN食管癌诊疗指南上也没有推荐，可能与他们推荐PET-CT作为术前检查有关，因此，国内患者是否常规检查脑核磁和骨扫描有待确定。
PET-CT检查在国内没有被推荐用于食管鳞癌术前分期检查，主要的原因是费用问题，由于其没有进入国家医保，检查费用也较高，因此尽管PET-CT对鳞癌很敏感也没有常规检查，是否需要检查目前基本是根据患者的经济条件和医生的判断。
（二）国内分期检查存在的问题
1、术前检查欠缺
尽管分期检查在恶性肿瘤术前检查中占有重要的地位，也是患者是否在治疗中获益的保障，但在我国却存在巨大的差异，医院做的相对规范，但也不是能够达到%，医院对于食管癌术前分期检查还存在很多问题，例如CT检查没有增强、中上段食管癌没有腹腔CT检查、缺少颈部超声检查等等。至于EUS检查在食管癌中更是推行的太差，包括一医院都不是常规检查EUS，因此术前淋巴结的分期准确率是最低的。
在我国开胸探查术还时时出现，医院。食管癌的开胸探查术不等同于其他消化道癌的探查术，至少还可以解决梗阻、出血等问题，食管癌的开胸探查术，对患者的生活质量影响太大，有时甚至会缩短患者生存时间，因此应该极力避免，这就使得术前分期检查和判断显得尤为重要，更推荐术前多学科会诊，包括影像科医生在内的会诊制度应该广泛实施。
2、颈部淋巴结穿刺和PET-CT应用过度
另外两个极端是盲目的进行PET-CT检查和颈部肿大淋巴结穿刺活检。对已经确定有远处多发转移的患者既没有手术可能，也没有放疗全部覆盖病变的可能，进行PET-CT检查不能改变治疗决策，仅用CT观察可测量病灶的变化就可以了，避免增加经济负担。已经胃镜证实的食管鳞癌，特别是中上段食管鳞癌，出现颈部淋巴结肿是其最常见的首站转移部位，不建议穿刺活检，因为在鳞癌中有少部分患者穿刺活检会刺激肿瘤快速生长，失去今后局部放疗的机会，对诊断分期也无帮助，如果胃镜未能发现胃食管占位，单独颈部淋巴结肿大，穿刺是最简单准确的获取病理的方式。
3、血液肿瘤标志物在食管鳞癌中指导意义
血液肿瘤标志物在消化道癌中的应用非常广泛，无论是分期检查还是术后随诊和治疗判效，肿标的变化能够很好的反应预后和治疗应答，广泛的应用在胃癌、大肠癌、胰腺癌等等。但非常遗憾的是在食管鳞癌中，血液肿瘤标志的特异性和敏感性都很差，临床很难应用肿标判断预后和疗效观察。本中心曾经对食管鳞癌患者的血液肿瘤标志物进行分析，发现很多患者的肿标数值变化非常小，无法应用其判断病情和评价疗效，因此，血液肿瘤标志物，包括CEA、CA、SCC、NSE、CYFAR等对食管鳞癌的分期和判断预后意义很小。
总之，食管鳞癌的术前分期还有很多不尽人意，即使现有的检查手段全部应用，还会有手术前后约20%～30%的误差，这也是所有实体肿瘤面临的难题，因此，尽可能的完善术前检查、多学科会诊制度等等，都是目前降低风险的措施。
（三）未来的分期检查方法
食管癌的影像分期检查是否可以满足临床的应用？实际上与消化道其他肿瘤一样，影像学分期检查是不够的，特别是食管鳞癌，其恶劣的生物学行为使其很早即出现远处转移。我们通过分期检查很想知道肿瘤的预后，以对患者采取何种治疗方法做一个准确的判断，目前肿瘤学者们都很清楚的意识到这种非影像学判断的必要性，也在各种肿瘤中进行探索。
1、循环血癌细胞分析
随着检验技术的提高，检测血液内循环肿瘤细胞已经不是难事，目前关于循环肿瘤细胞的研究很多，年ASCO-GI上有报道小样本探索性研究，观察胰腺癌患者循环肿瘤细胞，初步结论是可以作为一种很好的肿瘤标志物，进一步的研究还在进行中。食管鳞癌的生物学特性决定了其早期容易出现远处转移，特别是肝转移、骨转移和脑转移，很显然是通过血液播散的转移形式，是否也可以通过检测血液内循环肿瘤细胞来对食管癌进行分期判断？因此，有学者也这对食管鳞癌患者进行了循环血癌细胞检测，发现其与预后差有关。相关的研究还在进行中，这的确是一个很完美的理论学说。
2、全身性炎症反应—中性粒细胞淋巴细胞比率
有学者发现免疫应答影响着转移性结直肠癌的肿瘤生物学特性，局部炎症与高密度肿瘤浸润淋巴细胞与预后良好相关，而全身性炎症反应（定义为中性粒细胞淋巴细胞比率5）与预后差相关，中性粒细胞淋巴细胞比率5的患者生存显著恶化，差异有统计学意义。在食管鳞癌和胰腺癌中，诊断时就已经有中性粒细胞升高者较为普遍，并且临床观察也是预后不良的表现。以往有报道定义为“类白血病反应”，多是肿瘤侵犯骨髓所致并伴有外周血幼稚细胞，但在临床上也的确发现有些食管癌患者并没有骨转移或骨髓受侵的证据也出现白细胞升高的炎症反应和类白血病反应。目前认为某些肿瘤组织坏死物刺激机体产生的免疫反应、肿瘤细胞可产生集落刺激因子刺激造血细胞的增生、分化、缺氧免疫反应、化学物质等因素可损伤骨髓等，均出现全身炎症反应，也是肿瘤负荷大、转移广泛的间接征象。因此，在食管癌中观察血液中性粒细胞淋巴细胞比率可能也是一个有价值的指标，小样本的研究也显示出了这一结果，中性粒细胞淋巴细胞比率高，生存时间短，这一结果值得北京白癜风专科医院北京最好白癜风医院专家
