血液学检验讲座十四急性白血病分型及诊断
一、急性白血病分型
1、FAB分型
FAB形态学分型是年，由法、美、英三国专家协作组提出急性白血病的形态学分类：急性淋巴细胞白血病（ALL）L1~L3型和急性髓细胞白血病（AML）M0~M7型。FAB分型是依据细胞形态进行的形态学分型，规定原始细胞≥30%为急性白血病的诊断标准。
ALL
L1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，胞体小较一致，胞质量少，核形多规则，染色质呈较粗颗粒，核仁小而少，不清楚。
ΔALL-L1型
L2原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小不一，胞质量较多，核形不规则，常见切迹或凹陷，染色质较L1型细致，核仁易见。
ΔALL-L2型
L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，胞质量较多，染深蓝色，空泡明显，呈蜂窝状，核形多规则，染色质细颗粒状，核仁明显。
ΔALL-L3型
AML
M0急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞≥30%，至少表达1种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性，无T、B淋巴系标记。
ΔAML-M0型
M1急性髓细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞≥90%(NEC)。
ΔAML-M1型
M2急性髓细胞白血病部分成熟型：骨髓中原始粒细胞占30%~90%(NEC)，早幼粒及以下阶段粒细胞10%，单核细胞20%。
ΔAML-M2型
M3急性早幼粒细胞白血病：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%(NEC)，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的Auer小体。
ΔAML-M3型
M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。
ΔAML-M3v型
M4急性粒单核细胞白血病：粒、单两系同时增生，骨髓原始细胞≥30%(NEC)包括4种亚型：
①M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原始和幼稚单核细胞≥20%(NEC)；
ΔM4a型
②M4b以原始和幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞≥20%(NEC)；
ΔM4b型
③M4c骨髓中具有粒、单两系特征的原始细胞≥30%(NEC)；
ΔM4c型
④M4EO骨髓中异常嗜酸性粒细胞≥5%(NEC)，伴上述特征。
ΔM4EO型
M5急性单核细胞白血病：根据细胞分化程度分为两种亚型：
①M5a(未分化型)骨髓中原单≥80%(NEC)；
ΔM5a型
②M5b(部分分化型)骨髓中原单+幼单≥30%(NEC)，原单80%(NEC)。
ΔM5b型
M6急性红白血病：骨髓中有核红细胞≥50%，原粒细胞(或原单+幼单细胞)≥30%(NEC)。
ΔAML-M6型
M7急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞≥30%，电镜下血小板过氧化酶(PPO)阳性，血小板膜蛋白Ib、Ⅲb/Ⅲa、Ⅲa或vWF阳性.
ΔAML-M7型
FAB分型目前应用最广泛，是诊断急性白血病不可缺少的基本方法之一。我国在FAB基础上，结合本国特点制定了急性白血病分型标准，将M2分为M2a和M2b。
2、免疫学分型
用单克隆抗体检测白细胞抗原标志，有助于对急性白血病分型与鉴别，从而指导治疗、判断疗效和预后。临床常用一线单抗筛选AML及B、T淋巴系白血病，再用二线单抗进一步确定亚型。
急性白血病免疫诊断标志:
ALL免疫分型：CD7、CyCD3是检测T急性淋巴细胞白血病的最敏感指标；CD19是鉴别全B系的敏感而又特异的标记；CD10为诊断普通型-ALL的必需标记。
AML免疫分型：CD34是造血干细胞标志；CD13、CD33、CD15与分化程度较高的AML相关；CD14与单核细胞白血病相关；MPO（髓过氧化物酶）为AML特有；CD对髓系的特异性和敏感性高；血浆糖蛋白A是红系特有标志；血小板GPⅡb/Ⅲa（CD41a）、Ⅱb（CD41b）、Ⅱa(CD61)、Ib（CD42b）以及血小板过氧化物酶（PPO）为巨核细胞系的特异标记。
3、细胞遗传学分型
恶性血液病发生过程中多存在染色体异常，90%以上ALL可检出核型异常，93%AML检出核型异常。例如AML的M2型t（8,21）(q22；q22)；AML的M3型t(15;17)(q21;q12)；M4EO型inv(16)(p13;q22)等。
4、分子生物学分型白血病的特异性染色体易位在分子水平的改变表现为基因重排及各种融合基因的形成，与白血病发病机制有关，是可靠的分子标志。
ΔALL中t(9;22)/BCR-ABL
近年来为了对急性白血病的诊断更全面、准确，应用了MICM分型，M：形态学、I：免疫学、C：细胞遗传学、M：分子生物学。
5、WHO分型
WHO是结合了形态学、免疫学、遗传学及临床特点进行的分类。WHO比FAB分型较为全面、合理，对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义。
WHO在AML的分型中对FAB分型的修改是：
①将骨髓原始细胞≥30%的诊断标准降低到20%；
②骨髓原始细胞20%，但伴有特异的重现性遗传学异常如t(8;21)(q22；q22)、inv(16)或t(16;16)、t(15;17)及各种含有11q23断裂点的易位等，仍诊断为AML，归到伴重现性遗传学异常的AML；
③此外增加了伴MDS的AML。
WHO对ALL的修订主要是将ALL归入淋巴瘤，认为ALL与淋巴母细胞性淋巴瘤生物学本质相同，依据细胞来源进行分类，分为B-ALL和T-ALL。有明显骨髓和血液受累时称ALL，保留白血病名称，但不需划分L1、L2亚型，因其与免疫表型、遗传学异常及临床特点无明显相关性。L3与Burkitt淋巴瘤相对应，命名为Burkitt淋巴瘤/白血病。
二、急性白血病的诊断
急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验进行综合性诊断。
1.临床表现起病急，常见发热、进行性贫血、出血和多种浸润表现，多见骨关节疼痛，肝、脾、淋巴结肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现。
2.形态学特征
①血象：多数白细胞增多，出现较多原始及幼稚细胞，少数白细胞正常或减少，未发现幼稚细胞，称非白血性白血病(aleukemicleukemia)。红细胞和血小板进行性减少，幼红细胞可见。
Δ急性白血病血象
②骨髓象:是诊断的主要依据。骨髓增生明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞增生并伴有形态异常：大小不等，胞质内易见空泡，出现Auer小体有助于AML的诊断；胞核大且不规则，常有折叠扭曲、切迹、分叶等畸形或双核，染色质粗糙，核仁多且明显，核质发育不平衡；分裂象多见，破碎细胞易见，可出现“白血病裂孔”现象，其他系增生受抑。少数骨髓增生低下，但原始细胞达到白血病诊断标准，称低增生性急性白血病。
Δ急性白血病骨髓象（低倍镜）
Δ急性白血病骨髓象（油镜）
③细胞化学染色：有助于鉴别白血病类型。
3.超微结构电镜观察细胞超微结构，可识别细胞类型，对诊断和鉴别有很大帮助。
4.免疫学检验帮助诊断和鉴别T-ALL、B-ALL和AML及其亚型和混合型白血病。
5.遗传及分子生物学检验对部分急性白血病亚型的诊断和鉴别很有价值。
三、急性白血病疗效判断标准
急性白血病经治疗后，大部分可获得完全缓解，缓解后部分可复发，部分可达到临床治愈。
1.缓解标准
