病例推荐：夏素琴

医院检验科

病例提供者：王蓉、王琰和王慧

南京医院，医院血液科实验室

整理：张姝

医院检验科

点评和审校：张建富

南京医院，江苏省人民血液科实验室

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

前言

以前我多次说过，临床常常将淋巴瘤和淋巴细胞白血病视为两种不同疾病，临床表现、治疗方案和预后也可能不同。但是，从病理形态、免疫分型和细胞遗传学特征看它们是一致的，即它们的本质是相同的，只是表现形式不同，一个表现为肿块，一个表现为白血病，WHO分类归为同一种疾病。医院夏主任提供的病例又与此不一样，患者临床表现无急性白血病的典型表现，而外周血和骨髓细胞形态到有原幼淋巴细胞的特征。严格讲我们不管临床如何，只要外周血细胞形态和或骨髓细胞形态符合原幼细胞特征，我们就应该诊断急性白血病，但夏主任提供的细胞既有原幼细胞特征，又有成熟淋巴细胞特征。出现这样的情况怎么办呢？正如我点评所说，没办法的办法？1.淋巴瘤白血病2.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。万幸该患者免疫分型恰恰诊断B-LPD（B成熟淋巴细胞增殖性疾病）。不过，这里还有一个问题大家有无注意，淋巴细胞白血病细胞有一个特征，即染色深和细胞聚集出现处，原幼细胞会偏成熟，反之，染色浅和细胞分布均匀处，细胞就偏幼稚。细胞形态多变，临床表现多变，不变的是你我，必须有应付一切突发事件出现的能力，这个能力不可能空穴来风，是长期临床和实践积累的结果。这也是我经常发病例让同学们讨论的初衷。

病史摘要

患者，男性，65岁，因“发热2天”于-10-2入住我院呼吸内科。患者20余天前无明显诱因下出现双侧胸痛不适，咳嗽及深吸气时明显，无发热，无胸闷气喘，无咯血等不适，未予重视。1医院，查胸部CT提示：两肺下叶炎症，左侧胸腔少量积液，建议治疗后复查；脾脏肿大，予以“头孢类”药物抗感染、止痛等治疗。5天前患者出现发热，最高体温38.3℃，医院查：血常规：WBC13.36*10^9/L，N%18.8%，M%53.1%，Hb94g/L，PLT87*10^9/L。生化:TBIL52.1umol/L,DBIL40.5umol/L,AST62U/L,ALT35U/L,ALB27g/L，ALPU/L

腹部彩超提示：肝右叶内稍高回声结节，性质待定，建议进一步检查；肝内强回声（钙化？）；脾肿大；第一肝门区低回声结节，性质待定，建议进一步检查，肿大淋巴结？为进一步诊疗就诊我院门诊，拟“肺炎”收治我院呼吸科。病程中，患者盗汗明显饮食一般，浓茶色尿，便秘，近期体重下降3Kg。既往史无特殊。

.10.3血常规：WBC14.83*10/L,N%20.7%,L%55.0%,M%23.4%E%：0.2%,Hb78g/L,PLT51*10^9/L。血涂片见异常细胞，建议骨穿以明确诊断。

生化:TBIL64.9umol/L,DBIL58.09umol/L,ALT23U/L,AST45U/L,TP58.10g/L,ALB29.30g/L,ALPU/L

外周血常规检查：

生化检查

肿瘤指标检测

骨髓细胞形态学检查

流式细胞检查

王慧老师评析

夏主任提供的病例免疫分型结果如下：首先，从FFS/SSC和CD45/SSC点图可以看出，在成熟淋巴细胞位置有明显成群且比例较高的一群细胞，这时，我们第一反应是这个人淋巴系统有没有问题，那么是B系、T系还是NK细胞问题，我们可以通过初步筛查确定。

通过CD3,CD4,CD8,CD16,CD56及膜表面轻链，我们可以看到这个人是lambda单克隆表达，这时可以得出此病例为成熟B淋巴细胞增殖性疾病，具体为哪一型，需要更多标记确定。可以看到，此淋巴细胞表达CD19,CD20str,HLA-DR,CD22,CD79b,Lambdastr,部分表达CD5,不表达FMC7,CD23,CD10，通过此分型结果，我们可以初步排除CLL和套细胞淋巴瘤，因为CLL一般轻链、CD20、CD22弱表达，CD23阳性，而套细胞淋巴瘤一般FMC7阳性，CD22强表达，因此最终诊断结果可提示为成熟B淋巴细胞增殖性疾病(CD5+),建议结合临床和病理明确诊断。

CT检查结果

B超检查结果

外周血细胞形态学

外周血涂片瑞吉氏染色10*

外周血涂片瑞吉氏染色10*

外周血涂片瑞吉氏染色10*

外周血涂片瑞吉氏染色10*

骨髓细胞形态

骨髓涂片瑞吉氏染色10*

骨髓涂片瑞吉氏染色10*

骨髓涂片瑞吉氏染色10*

骨髓涂片瑞吉氏染色10*

骨髓涂片瑞吉氏染色10*

骨髓涂片瑞吉氏染色10*

骨髓涂片POX染色10*

骨髓涂片PAS染色10*

细胞人及他的学生群讨论

王琰老师评析

结合临床、形态及流式结果，我个人觉得可能的诊断有下列5点：

1.PLL。该患者为高白病人，伴有脾脏肿大，病情较急，形态上也呈现出幼稚感，但是这种幼稚感更像是T幼淋的形态，核仁不清，而我们典型的B幼淋一般均可见核仁。

2.MCL。众所周知，套细胞淋巴瘤病情较急，进展较快，形态上也可见较为典型的幼稚感，免疫分型上有部分不典型，可以进一步检查t(11.14)明确诊断。3.DLBCL。该细胞形态胞体偏大，可能就是个弥漫大B，但是我们很少可以看到弥漫大B外周血肿瘤细胞如此之多，也没有发现原发灶。

4.CLL转化。该患者的细胞形态都偏大，有幼稚感，骨髓中很多肿瘤细胞胞质偏蓝，流式又是CD5阳性，这个病人有没有淋巴增高病史，会不会是慢淋richter转化了。

5.成熟B-ALL，流式可以看到CD45偏弱，强度不及单核细胞，有点类似于伯基特，但是CD10阴性，总体来说可能性不大，可以进一步检测t(8.14),t(2.8),t(8.22)排除诊断。总的来说该患者病程较快，病情较急，形态不典型，流式也仅仅为BLPD，无法进一步分类。还需要更多的遗传学及分子生物学检测来帮助我们明确诊断。

张建富老师评析

临床特征：患者为中老年男性，发热、盗汗和体重减轻以及肺部有积液就诊，同学们说该患者有B症状，一定要知道何为B症状，必须符合以下条件才称为B症状，发热，体温大小38.0℃，盗汗和体重下降（半年内体重减轻原体重的10%以上），该患者发热（最高体温38.3℃）和盗汗。符合B症状要求的标准，患者虽有体重减轻，也说近期减轻了3公斤，近期是多长时间？原体重多少？减轻有无大于10%以上，有点模糊！因此，说此患者有明显B症状欠妥。这不是同学们的错，是医师书写不规范完成的。严格讲该患者就是有B症状。实验室检查：1.外周血常规：示白细胞总数增高，轻度贫血和轻度血小板减少。2.生化检查：严格讲特异性不强。未见肿瘤指标检查，中老年患者，不论是男性，还是女性发现血常规异常，都应该行肿瘤指标检查，以排除肿瘤的可能！3.器械检查：B超示脾肿大，未提及有无深部淋巴结肿大，肝内有偏高回声结！同学们注意，该患者绝不是由肝脏恶性病引起的以上临床表现，大家看生化检查未见特异性变化。该患者未做全身CT，不知是否有纵膈、肺门及腹膜后淋巴结肿大等？

细胞形态学：1.外周血细胞形态，白细胞总数增高，多见原幼细胞，与急性白血病没有明显区别！但如果我们马上诊断急性白血病，是乎也有点欠缺。患者有B症状，脾脏肿大，外周血白细胞增高，有无幼淋白血病呢？是乎也不妥，因核仁不清呀？与我以前给讲的幼淋白不一样呀？幼淋白血病细胞分为B幼淋白和T幼淋白，B幼淋白核染色质粗，核仁多一个，大而明显，核仁膜厚。而T幼淋白核仁可以不清，因此该患者T幼淋白不能排除。但诊断T幼淋白必须免疫分型说该细胞为T成熟淋巴细胞，免疫分型报告为T-LPD，那该病例我们可以诊断为幼淋白血病。如果免疫分型确定为B成熟淋巴细胞，那该患者我们不能诊断幼淋白。2.骨髓细胞形态：骨髓增生明显活跃，原幼细胞比例明显增高，部分原幼细胞与幼淋（我这里讲的幼淋是急性淋巴细胞白血病中的幼淋，不是幼淋白中的幼淋）相似，少数原幼细胞胞体巨大，明显有瘤细胞特征。该细胞行POX染色，该细胞阴性，PAS染色弱阳性。根据组化染色结合细胞形态及临床我们基本可以认为该患者为淋巴类白血病。但急性淋巴细胞白血病与临床有点不符，如果诊断我们诊断慢性淋巴细胞白血病细胞形态又不答应。这时我们怎么办呢？我认为以下报告方式比较好：1.淋巴瘤白血病2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

注意这里我们回避了一个问题，即我们又没说是ALL，也没说是慢性淋巴细胞白血病。仅仅说是淋巴类白血病。是不得已而为之。不可普遍应用！！

病例推荐者

夏素琴，副主任技师，医学检验本科。医院检验科副主任，年9月至年8月在医院血液科实验室和神经科实验室进修学习。系统学习了血液系统疾病诊断与鉴别诊断，熟练掌握了常见血液系统疾病临床表现、体格检查、实验室检查诊断与鉴别标准，并能灵活应用于临床工作中。对少见和罕见血液系统疾病亦能独立思考，独立诊断。系统学习了浆膜腔积液细胞形态学在各种疾病中的应用和诊断标准。

病例提供者

王蓉，女，主管技师。年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

插图

王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

整理

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。

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