四色流式细胞术用于急性白血病免疫分型的中
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中国免疫学会血液免疫分会临床流式细胞术学组
来源：中华血液学杂志年4月第36卷第4期
白血病免疫分型是利用不同单克隆抗体检测白血病细胞胞膜和胞质抗原，通过流式细胞术（FCM）分析其表型，实现对白血病细胞系列来源及其分化程度的诊断。白血病免疫分型已成为诊断白血病的必要依据，同时也可为微小残留病（MRD）的检测以及白血病的治疗和预后提供重要信息。白血病免疫分型是细胞形态学分型的重要补充和进一步深化，以荧光标记技术联合FCM检测并判定白血病免疫表型，具有准确、快速、客观、重复性好、特异性强等特点，提高了白血病诊断的准确性。
采用不同数量及组合的荧光标记免疫抗体处理白血病细胞并进行荧光检测及分型是免疫分型的关键环节。准确诊断需要选择一定数量的抗体，白血病免疫分型涉及多个造血系列的抗原，但目前国内甚至国际上均无规范化的方案可以借鉴；国内不同的医疗单位所用的抗体数量和种类均有较大的异质性，有些单位由于应用的抗体数量较少或抗体选择不当，影响对疾病的诊断、分期和预后的判断。
鉴于国内的实际情况，中国免疫学会血液免疫分会临床流式细胞术学组经过多次讨论，提出以CD45/侧向散射光（SSC）为基础的中国FCM急性白血病免疫分型四色方案，本方案以2组表面抗原作为筛查抗原，试图利用相对少的抗体，达到对各个类型白血病进行较全面的检测，具有快速、客观、准确的特点。已在国内的多家医疗单位试用，证明此方案能够满足临床的需要。目前，虽然国际上有八色甚至十色方案，但对仪器及操作人员的技术要求较高。鉴于国内的实际情况，我们首先提出中国FCM急性白血病免疫分型四色方案，供从事急性白血病免疫分型的实验室参考，以期促进我国急性白血病免疫分型诊断的规范化及整体水平的提高。
一、四色方案的基本要求
理想的急性白血病免疫分型方案应满足以下几点要求：①识别白血病细胞，能将其与正常细胞或反应性细胞相区别；②鉴别白血病细胞的系列来源；③根据细胞的分化程度对疾病进行亚型分型；④鉴别用于检测MRD的白血病相关免疫表型（LAIP）；⑤帮助判断某些特异分子改变，即基因型检测；⑥提供预后相关及治疗靶点的免疫标志检测结果。
为了保证免疫分型的准确度，满足不同的临床需要，本共识将抗体应用分为诊断必选抗体和可选择抗体：必选抗体包括诊断必选及MRD检测必选抗体，后者主要是用于筛查治疗后MRD检测的LAIP，如果在治疗前未进行检测，治疗后可能难以弥补，因此均作为必需检测的抗体;可选择抗体包括白血病亚型诊断、基因型检查及治疗靶点等检测所需的抗体。各单位可根据具体情况进行选择性应用。
常用免疫荧光染料有FITC（异硫氰酸荧光素）、PE（藻红蛋白）、CY5（花青素）、preCP（叶绿素蛋白）、ECD（藻红蛋白-得克萨斯红）、APC（别藻蓝素）等，本共识推荐的荧光染料为perCP、FITC、PE及APC。
二、四色方案相关推荐
（一）适应范围
1.急性淋巴细胞内血病（ALL）：
(1)B系：早期前体B-ALL(Pro-B-ALL)、普通型B-ALL(Common-B-ALL)、前体B-ALL(Pre-B-ALL)及与Burkitt淋巴瘤进行鉴别。
(2)T系:早期前体T-ALL(Pro-T-ALL)、前体T-ALL(Pre-T-ALL)、皮质T-ALL和髓质T-ALL。
2.急性髓系白血病（AML）：
(1)AML微分化型(AML-M)；
(2)急性早幼粒细胞白血病(APL)；
(3)AML伴粒系和单核细胞分化型(AML-Mi/2和AML-M4/5)
(4)急性红白血病(AML-M6);
(5)急性巨核细胞白血病(AML-M7)。
3.其他类型的急性白血病：
(1)前体树突细胞肿瘤；
(2)急性嗜碱粒细胞和肥大细胞白血病；
(3)混合表型急性白血病(MPAL)。
4.筛查MRD检测的标志。
（二）抗体选择
1.必选抗体：包括诊断及MRD检测必选抗体。表1、2为诊断B-ALL、T-ALL和AML必选的抗体。在诊断T-ALL和AML时必须进行这些抗体的检测。在B-ALL中有60%左右患者CD19st+CD10+CD34+，按照版WHO分类标准，可以诊断B-ALL，不必检测cCD79a、CD22、nTdT。而有30%?40%B-ALL患者CD34阴性，此时nTdT阳性对诊断B-ALL尤为重要。如果nTdT阴性（极少患者），应该进一步检测膜免疫球蛋白（Ig）或膜K、轻链，如果膜Ig或k、X轻链均阴性，多提示为B-ALL。由此可见，B-ALL的必选抗体可以根据具体情况有所变化。
表1、2还包括MRD检测必选的抗体。目前的研究结果证实治疗后MRD水平是判断白血病患者预后的独立因素。MRD的检测已成为白血病分层及个体化治疗及判断预后的重要指标。在治疗前应该对检测MRD的标志进行筛查，以便治疗后利用多参数FCM进行MRD监测。
MRD的检测需要掌握正常细胞不同系列、不同分化阶段细胞的抗原表达顺序和表达强度。因此，首先要了解所使用的抗体组合中，每个抗原的正常分化规律和表达强度，当这些抗原的表达顺序及表达强度发生变化时，即为LAIP。另外白血病细胞可以表达交叉系列抗原，也是LAIP的一种表型，因此可以适当增加其他系列抗原的检测，尤其是对AML患者，以便于分析判断。
对于B-ALL患者，建议监测CD45、CD10、CD19、CD34、CD38、CD、CD58抗原表达的强度变化。B-ALL经常表达髓系抗原如CD13、CD33，可以用于MRD检测，为了减少抗体的应用，在此不作为必选抗体，各单位可选择性应用。对于T-ALL患者，可以选择CD34、nTdT、cCD3并结合其他的T细胞标志，如CD7、CD3、CD5等，以检测骨髓或外周血中的幼稚T细胞或异常幼稚T细胞，当幼稚T细胞比例高于正常范围，尤其是出现异常幼稚T细胞时，提示存在MRD。对于AML患者，首先观察髓系标志抗原强度是否异常，及是否出现早期和晚期标志共表达，还应检测是否表达淋系标志，如CD7、CD56、CD19等。其他标志如CD5、CD2表达比例相对低，可选择性应用。
表1、2中的抗体为目前诊断主要的急性白血病必选，但随着临床研究的深入，其抗体的数量可能会随之增加。如年国际上提出早期T前体白血病(earlyTprecursor,ETP)是T-ALL的一种形式，临床预后非常差。基因表达谱和免疫表型特征说明ETP是T细胞在分化过程中阻滞于非常早期的阶段，与造血干细胞及髓系祖细胞相关。文献报道此类白血病的免疫表型特点为不表达CD1a、CD8，弱表达CD5，至少表达一种或更多的干细胞及髓系标志，如CD、CD34、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b及CD65。因对ETP的诊断标准和临床意义还在研究中，在此作为参考。
2.可选择的抗体：
(1)亚型检测可选择的抗体：急性白血病的亚型分类在一定程度上反映了白血病的分化程度。根据正常细胞的分化规律，WHO提出了对于B-ALL和T-ALL亚型的分类标准（表3、4）。目前国际上对亚型诊断的必要性仍有不同的观点，有学者认为其与预后无明显相关性，且其分型抗原的科学性有待研究。另外，一些关键性标志，如cCD79a、CD22、CD1a的表达强度可能因使用的抗体不同，而产生不同结果，影响对白血病系列来源的鉴别。但是，对于T-ALL亚型的分型，有文献报道皮质T-ALL预后相对较好。另外，一些临床医师希望对亚型进行分型。因此，亚型的诊断在此不列为必要的检测。医院可根据不同的临床需求进行选择性检测和应用。
(2)急性白血病基因型检测所需抗体：对于AML和ALL患者，特殊基因型的诊断是非常必要的。WHO的分类中已将具有特殊预后和临床意义的基因异常的白血病患者进行单独分类。当然这些基因异常白血病的诊断需要分子生物学和细胞遗传学的方法进行确定。个别具有特殊基因型的内血病细胞具有较突出的免疫表型表现，往往提示存在相关的遗传学异常，但不能作为确诊的依据。主要特殊基因型急性白血病的免疫表型见表5。这些标志抗原不作为必选的检测标志，可选择性应用。
(3)预后和治疗靶点的检测：CD20、CD33、CD52、CD45、CD等标志可能与预后或临床针对某些标志的特异性单克隆抗体药物相关，如需对预后进行评估或指导靶向药物的选择，可适当选择。对于前文中未提及的抗原，均不作为必选标志。
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