案例为什么买了百万医疗险,还要自己花这么
今天的文章从一盒药开始说起，这款药叫做“仑伐替尼”适用于晚期肝癌的患者。
临床上，晚期肝癌患者或者出现转移病灶的患者，手术和化疗已经没有意义了；如果通过基因检测发现，基因的变异能适用靶向药，治疗效果最好的用药就是仑伐替尼胶囊。
仑伐替尼胶囊是进口药，源自日本卫材，已经引进国内，价格相对较高。
大多数肿瘤药物的用量是以体重为标准。
仑伐替尼的用量是：体重小于60kg的患者，每天2粒（4mg/粒），每个月吃2盒仑伐替尼；体重大于等于60kg的患者，每天3粒，每个月吃3盒仑伐替尼。
单盒的价格是元
根据用量计算费用：
体重小于60kg的患者，一年的总费用40.3万；
体重大于60kg的患者，一年的总费用60.48万。
仑伐替尼在年引入中国后，因为治疗效果好，无替代性，医保谈判谈了两次，都是以失败告终，终于在今年有了好消息，被纳入国家医保目录，从年3月1号开始正式纳入医保报销。
年10月客户真实案例：客户因为肝医院就医，当时医生根据病情开了两种药物，仑伐替妮+免疫治疗药物可瑞达，可瑞达全年的费用大概是40万左右。如果按照医嘱，两项药费一年合计万。
医院买药的时候，医生告诉他：“医院是开不出来的，我给你开一个外购药处方，你去我指定的药店购买。”
医院，是国内恶性肿瘤治医院。医院，却开不出药？
这位客户投保的医疗险是一份防癌险，每年的医疗险保额高达万，但是这款防癌险并没有外购药的功能。在特约中没有外购药功能的前提下，客户如果希望实施有效的治疗，那这万的药费需要自负。
所以，当我们买了一份百万医疗险之后，理所当然的认为药品费是可以报销的，合同条款也是写明可以报进口药；但是事实往往是很残酷的，医院没有，必须自己外购，因此不在报销范围内。
有保险
不一定
都能报
因此，理论覆盖和实际覆盖是有差距的，实践是检验真理的唯一标准。
医院内购买，要客户到药店自行购买呢？
这就需要我们深入了解我国的医保体系，首先讲讲“4+7”
1什么是4+7经中央全面深化改革委员会同意，国家组织药品集中采购试点的范围包括了4个直辖市——北京、天津、上海、重庆和7个城市——沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安共11个城市，因此简称为“4+7”。
通过带量采购的招标方式，从通过了一致性评价的仿制药对应的通用名药品中筛选试点品种入手，国家组织开展药品集中采购试点，以量换低价。
带量采购，其实就是政府带头找医药公司搞团购，医院未来1年或者更长时间的用药量，按照总量的50%-70%比例采购。由于是拼团，所以要求药企必须降价竞标，薄利多销，让利群众。
在我国目前的医疗体系下，“4+7”整体来说是利国利民的好事。
如图：
1、中国10%人群患有高血脂疾病，高血脂患者服用的控制血脂的药品“阿托伐他汀”大概43.4元/盒，1盒7片，每天1片，一个月用药量4盒，总价约元左右；
2、心梗患者做完支架或搭桥手术之后，抗凝血的药物“波立维”，91元/盒，吃一周；
3、慢性乙肝患者需要服用的“恩替卡韦片”，元/盒，一盒7片，一个月就要元；
4、高血压患者服用的“络活喜”，30元/盒，一盒7片，一个月元。
这些算是比较常规的疾病，如果是更严重的疾病：
5、针对肺癌基因突变的第一代药物“易瑞沙”，原研厂商阿斯利康，约元/盒；
6、针对慢性粒细胞白血病的“格列卫”，原研厂商诺华，现在约元/盒。
以上这些药品都已经纳入医保目录，个人部分自费，但是整体来说，对于国家和个人都是比较大的负担。
随着老龄化社会的到来，为了缓解未来医保基金的压力，国家采取“4+7”的政策，降低药品采购价。
最终国家的集采起到了什么样的效果？
我们刚才例举的几种药品
1、高血脂患者服用的控制血脂的药品“阿托伐他汀”，由原研药变成仿制药，有加霖制药或者乐普药业的版本，价格也由原来6.2元/片，降至0.47元/片；
2、抗凝血的药物“波立维”，由原研药变成仿制药，价格由原来13元/片降至3.18元/片；
3、慢性乙肝患者需要服用的“恩替卡韦片”，由原研药变成仿制药，价格由原来20.2元/片降至0.62元/片；
4、高血压患者服用的“络活喜”，由原研药变成仿制药，价格由原来4.3元/片降至0.15元/片；
5、肺癌患者服用“易瑞沙”，是为数不多的原研药，价格由原来元/片降至54.7元/片；
6、针对慢性粒细胞白血病的“格列卫”，由原研药变成仿制药，价格由原来18.5元/片降至10.4元/片；
国家的目的达到了，患者的费用也减轻了。
但是，是不是这些政策对于所有的患者来说，只有好处，没有坏处呢？
这个其实是不一定的。
2“4+7”可能的影响在4+7的集采执行之后，我们的患者在就医的时候可能会产生什么问题？
我们通过案例来看看
案例一老张罹医院普通部就医，由于其持有百万医疗，告知一声尽量使用效果最好的药品及器械，因为有商业医疗保险，不受社保用药限制。（老张以社保身份就医）
事实上：
老张提出了提出这个诉求后，医生给他开的药、用的输液，全都是属于社保的甲类用药。老张就有意见了，问医生说：“我跟你说了，我有商保，为什么不给我用乙类的？”
医生说：“医院的系统，如果是以有社保身份去就医，在系统中只要有社保目录内的药品，是开不出社保目录外的药物，系统直接锁死。”
什么情况可以开社保外药物呢？除非病人的治疗只能用社保外，比如说恶性肿瘤出院的时候要拍一个PET-CT，社保不能报销，所有可以开出来。
案例一续这次就医之后，老张很不爽，续保的时候，通过经纪人把保险从有社保费率变成了无社保费率。
老张不幸再次罹患疾病，医院普通部就医，由于其持有百万医疗，告知医生尽量使用最好的药品及器械，因为其有商业医疗险，不受社保用药限制。（老张以无社保身份就医）
事实上：
然后过了两天呢，老张看了一下账单，又是一堆社保的甲类药。这次老张绷不住了，对医生说：“我告诉你，我的这个社保已经不存在了，我这次是自费身份来。”
医生没有办法，告诉老张：“这个是我不能控制的。因为除了医保的限制之外，我们现在做了药品的集中采购。做了集中采购之后，我们有三种药品，第一种是社保所能覆盖的，也是集中采购的。第二种是乙类药，社保只能报销80-90%；第三种是完全自费药。系统没被锁死，但是医保部门要求优先使用国家集中采购的药品，集购药品用完之后，才能用社保目录外的药品。”
国家集采的时候，能把价格压到很低，是因为和药企承诺采购量和使用时间，做了这种双重承诺之后，这医院和医生。
医生如果完全从治疗效果和治疗副作用的角度来，可能都愿意使用社保不能覆盖的原研药；但是，政策的压力下，医生可能不能开这个药；同时，医院为了完成这个指标直接就不进其他的同类药了，所以医生也就开不出来了。
所以，理论覆盖不等于实际覆盖，这个是现实的医疗险中存在一个风险。
所以，为什么我一直说百万医疗并不能解决所有问题，不像大家想象的那么美好。
那么是不是就没有办法解决这些问题了呢？
后面我会为大家提供解决方案。
案例二：心脏支架老李近期感觉胸闷憋气，医院普通部检查，做了CT发现一些问题，医生建议做造影，如果血管堵塞超过75%就需要下支架。
老李也是拥有百万医疗客户，他告诉医生做造影后，如果需要下支架，下最贵的，百万医疗七八万的支架都能报。
医生很遗憾的告诉他：“对不起，医院现为了满足药品集中采购任务量的要求，块钱以上的支架药房不进了，现在药房最贵的支架是块，这个非常合适。”
老李就觉得不开心了，医院做手术，也不在这里做造影了。于是，医院（从安贞换到阜外），结果阜外告诉他，安贞最贵的支架是元，我们阜外最贵的支架是元。
医院，发现还是安贞的支架最贵，最后又回到了安贞。
所以，在集采的影响下，客户可能会失去主动选择的权利。
目前，关于心脏支架的选择，医院普通部必须优先使用集采器械，医院医院不受限制。
通过以上两个案例，我们可以看到由于受到集采政策的影响，在实际就医过程中，客户的用药选择权会受到一定的限制。
接下来我们从另外一个角度来看看集采可能的影响：
案例三（真实案例）小刘每逢8-9月会出现过敏性鼻炎的症状，一般使用糖皮质激素激素+口服抗组胺药治疗，医院开的抗组胺药物是盐酸西替利芯片的原研药，产自UCBFarchimSA(瑞士)，价格是3.26元/片，服用后过敏性鼻炎控制效果很好。
集采之后，医院已经使用国家集中采购入标药品，入标药品是新华制药的仿制药，价格只要0.12元/片，差了大概30倍。
换药之后，过敏性皮炎完全放飞了，每天要用掉半包抽纸，平时无症状时纸巾用量大概是半个月一包。
小知识：原研药和仿制药的差异？
关于原研药和仿制药的区别，有的人会说分子生物学上完全一样，它们的治疗效果和毒副作用应该是完全一致，但是，也需要考虑到制作工艺、制作流程多个层面的问题。
例如：治疗结直肠癌，有一种药品叫希罗达，被纳入到医保集采范围。但是集采过程中，原研希罗达落榜了，集采的是仿制药，所以后续临床只能使用仿制的希罗达。
而一些结直肠癌的患者在使用了仿制药之后，治疗效果、毒副作用和原研药物产生了一定的差异。
案例四（真实案例）老王患有高血压，日常服用络活喜治疗，定期前往医疗机构开具药品（普通部），集采之后络活喜变成仿制药，价格比原来低了30倍，非常开心，这是实打实的省钱。
可是，老王换药之后，发现血压开始放飞了，之前高压一直稳定控制在以内，用了仿制药后控制的不太好，后来只能去药店自费购买原研药。
小知识：什么是双通道药物？
双通道药物，医院的药房买或者在药店买，都可以通过社保统筹报销。
单通道药物，医院的药房买，才可以通过社保统筹报销。
集采政策之后，对单通道药物的影响？
例如，某原研药，属于医保目录内的单通道药物，现在因为集采的要求，医院直接不进原研药，虽然医保可以报销部分，医院买不到，只能去药店买，但是由于不是双通道药物，最后只能完全自费。
案例三、四均为客户实际案例，因个体差异，并不代表仿制药一定存在问题。
不过，从真正具有专业能力医生的角度，会建议病人在不影响预算和经济的情况下，更多建议使用原研药。
以上是我们在医保集采目录的要求下，一些患者在就医时，可能会遇到的一些问题。
总结：国家4+7政策
优先使用集采目录内的药品，并且要达到一定数量和金额。
就医身份是否受集采管控？
社保身份就医，受4+7集采管控；
自费身份就医，受4+7集采管控；
国际医疗部就医，不受4+7集采管控；
医院就医，不受4+7集采管控。
那我们面对这些问题的时候，是不是所有的医疗险都不能有效的解决？
当然不是。
3解决方案实例在4+7集采背景下，客户就医的真实案例。
案例一：恶性肿瘤外购药报销
某高端医疗客户，不幸罹患肺癌，在和睦家就医，和睦家开了泰瑞莎，由于和睦家是一间全科医院，常备的更多是妇产科和儿科的常规用药，因此和睦家开了一张外购药的处方，客户自行去药店购买，拿发票回保险公司正常报销。
小知识：医院不能直接购药的几点原因？
1、药占比：各家医疗机构的营收中，药品占比要维持在一定的比重之下。国家在3年前已经废除了药占比这个标准，医院还是力所能及的控制药费，主要医院卖药营收60-70%。
2、非重点治疗方向，不备相关药品：例如和睦家。
3、医保集采的限制：一些很贵，没有纳入医保，没有纳入药品集采目录的药品，医院选择不进，或者进了药品，但是优先使用集采药物。
4、控制总费用：按照疾病分类控制总费用，将药品费分离。
例如，乙肝治疗，医院的费用标准不同，将来医保局把各个疾病做分类，医院要将单病种治疗的费用控制在一定标准以内（按病种付费）。
案例二：白血病外购药报销
某高端医疗客户（儿童），因白血医院（私立）就诊，治疗过程中，需要使用米托蒽醌注射液。这个药在大陆买不到，最终是去香港购买，该费用也通过高端医疗险正常报销。
案例三：常规药品外购
客户因荨麻疹，医院协和就医，因为该客户荨麻疹较严重，寻常的口服抗组胺药物很难起到效果，所以协和医生开了奥马珠单抗注射液，该药品2千多元一盒，但是协和开的是外购药处方，也医院没有，必须自己去药店购买。
案例四：常规医疗器械外购
客医院做手术，术中需要使用到“取物袋”，医生给客户开了一个“取物袋”外购处方，医院购买“取物袋”，花费元。
以上客户都有高端医疗，可以报销外购药；
医生即保障了患者的治疗效果，又不会因为集采政策被处罚，这个结果是皆大欢喜。
高端医疗险可报销外购药的依据?
1、条款明确说明
假设，客户买的是含门诊的中端医疗，在条款中明确规定，必须是二级以上医院的医疗费用才可以报销，不含外购药，因此，药房的购药费用就无法报销了。
高端医疗的条款要求是，保障区域内合法批准的医疗机构均可报销，药房是合法批准的医疗机构，因此药房购药也是可以报销的。
即便部分高端医疗对医疗机构有明确的标准，医院才可以报销，但是也有单独对外购药的补充条款，明确合理合法的外购药是可以赔付的。
2、产品性质决定
高端医疗是国外引入中国的，在欧美国家，药医是分开的。
例如在德国，在诊所医生开了处方，病人是拿着处方去药店买药，有两张独立的收费单据，因此从传统理论角度，高端医疗险是可以报销外购药的。
因此，有一定消费能力的客户，真心建议配置高端医疗，实现医疗自由。
享受最佳的医疗效果，最快的治疗速度，以及最好的就医品质。
有些客户说，高端医疗那么贵，买不起怎么办？
这里推荐一个补充方案（可以扩展部分外购药报销）
在原有百万医疗的基础上，额外配置一款I药保。
最后，给几个医疗险的投保参考：
1、稳定性在第一位（所有的其他内容都应该为稳定性让步）
2、入门版配置：平安长期百万医疗（含I药保），免赔额1万，保证20年续保；
3、普通版配置：乐健一生0免赔（可选带门诊）+平安长期百万医疗；
4、舒适版配置：安盛智选住院0免赔，含外购药报销；
5、奢华版配置：MSH精选全球计划，可全球就医。
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