一代TKI药物治疗慢粒患者3个月
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）使慢性粒细胞白血病（CML）疗效取得了划时代的改变，也成为国内外CML治疗的一线选择，使患者无治疗缓解成为可能。应用TKI治疗中，早期分子学反应(EMR)是长期疗效和预后的重要预测指标。临床研究显示，第一代TKI药物伊马替尼治疗3个月未达EMR患者，及时转换至二代TKI药物尼洛替尼可临床获益，能够获得较早和深层分子学反应。本文通过分享一例初诊慢粒患者一线选择伊马替尼治疗3个月未获早期分子反应，及时转换为二代TKI药物尼洛替尼后快速深层缓解，为大家提供诊疗参考。
No.1
病例简介
作者介绍
刘朝霞
山医院血液病科
病史简介：
患者，男性，33岁。于年11月1日入院。
主诉:乏力、低热、盗汗、右侧髋骨疼痛，伴左上腹胀满不适1月余。
既往史：无特殊。
体格检查：中度贫血貌，脾脏肋下10cm，质韧，轻度压痛。
辅助检查：
血常规：WBC.7×/L，HB80g/L，PLT×/L。外周血片分类：原粒3%，早、中、晚幼粒39%，E1%，B7%。
骨髓细胞学：增生极度活跃，粒系：异常增生，原粒3%，早、中、晚幼粒细胞占41%，嗜酸性粒细胞占6%，嗜碱性粒细胞占3%。红系、淋巴系增生受抑。全片见巨核细胞个，Plt多见。NAP：阳性率2%，积分3分。
流式免疫分型：髓系原始细胞占有核细胞1.12%，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞比例增高。
骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生极度活跃（＞90%）,粒红比例明显增大，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞散在分布，红系细胞少见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞易见，部分为胞体小、分叶少的巨核细胞，网状纤维染色（MF-1级）。
BCR-ABL融合基因（P）：阳性，60.63%。
染色体检查：46,XY,t(9;22)(q34;q11)[15]。
No.2
入院诊断
慢性粒细胞白血病（慢性期）
Sokal评分：1.1，中危
诊疗经过：
综合考虑，给予患者口服羟基脲1.0gtid，伊马替尼mgqd，辅助水化、碱化等对症支持治疗。服用伊马替尼后1个月，患者复查BCR-ABL融合基因77.78%。2个月后患者复查BCR-ABL融合基因68.21%。3个月后患者进行疗效评估，达到CHR，骨髓：粒系比值、形态正常。染色体：Ph+阳性，未定量。BCR-ABL1定量：80.68%。ABL1激酶区突变检测：无突变。
患者伊马替尼治疗3月后疗效不佳，于年2月14日转换为二代TKI药物尼洛替尼治疗。转换为尼洛替尼10天后，患者BCR-ABL融合基因降至34.8%。1个月后患者BCR-ABL融合基因降至3.12%。3个月后患者Ph染色体阴性，BCR-ABL融合基因降至0.49%，达到最佳反应疗效。换用尼洛替尼治疗6、9、14个月时，疗效评价均达到最佳反应。
治疗转归：
最近一次随访时间是年4月24日，尼洛替尼治疗14个月后，患者无发热、乏力、盗汗，纳差，睡眠可。查体：浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未及。血常规:三系正常。BCR-ABL转录水平为0.01%。达到MR4.0。
那么，回顾病例，初诊慢性髓细胞白血病选用伊马替尼一线治疗3个月未达到治疗目标，下一步如何治疗？CML-CP期患者早期分子学反应不佳及时更换尼洛替尼治疗能够很快达到最佳分子学反应吗？听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
张苏江
上海交通大医院
国家转化医学中心（上海）主任医师
张苏江说病例
一句话亮点：早期识别出伊马替尼治疗失败的患者，及时转化为二代TKI药物，使得患者有更多获益。
刘朝霞医生提供的病例具有一定代表性，典型的年轻慢粒慢性期患者，脾大，血小板较高，原始细胞比例低，Sokal评分为中危。一线选择一代TKI药物伊马替尼治疗3个月后进行疗效评估，患者BCR-ABL水平仍较高，治疗效果不佳。及时转换二代TKI药物尼洛替尼非常合适。转换为尼洛替尼后患者快速缓解，BCR-ABL融合基因出现迅速下降，10天后由80.68%下降到了34.8%，1个月后下降至3.12%。基于此推断该患者应用尼洛替尼长期疗效较好。建议3个月评估时完善细胞遗传学指标，例如分裂象、Ph染色体等数目，有利于我们对于疾病的评估。
综合考虑，对应用伊马替尼患者进行早期疗效评估，快速识别伊马替尼治疗失败的患者，及时转换为二代TKI药物尼洛替尼，使患者有更多的生存获益，减少疾病转化风险。
专家介绍
黄东平
皖医院血液科主任医师
黄东平说病例
一句话亮点：一代TKI药物伊马替尼治疗反应不佳或失败患者，应尽早换用二代TKI药物尼洛替尼治疗。
本例患者，男性，33岁。确诊CML-CP（Sokal评分中危），初始接受伊马替尼mg/d治疗，3个月疗效评估BCR-ABLIS＞10%，应该属于反应不佳。分析了患者依从性、耐受性和BCR-ABL基因突变，早期换用尼洛替尼mg/BID治疗，3个月取得BCR-ABLIS＜10%的最佳疗效，14个月获得了MR4.0的最佳疗效。该病例是一例典型的一代TKI药物伊马替尼治疗早期疗效不佳或失败患者，早期转换二代TKI药物尼洛替尼治疗成功的案例。对于年轻CML-CP患者，综合评估治疗目标、合并症，结合Sokal评分、EUTOS评分及ELTS评分，初始即可接受二代TKI尼洛替尼等药物治疗，取得早期、深度遗传及分子生物学反应，最终获得TFR。对于CML-CP患者，一代TKI药物伊马替尼治疗反应不佳或失败患者，应尽早换用二代TKI尼洛替尼治疗。本例患者早期换用尼洛替尼治疗，取得了早期、深度遗传学及分子生物学反应。
MCC号TAS有效期-10-29，资料过期，视同作废。
封面图来源：站酷海洛
文中图片来源：作者提供
内容审核：马腾、何凌云
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