原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP），是一种获得性自身免疫性疾病，以无明确诱因的孤立性血小板减少为主要特点，是引起血小板计数减少最常见的出血性疾病，约占出血性疾病的1/3。世界范围内ITP发病率为2～4/,，发病高峰为20～30岁及60岁以上人群1,2。

目前认为，ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足3。ITP患者外周血涂片中可见明显的血小板减少。

ITP治疗进展

ITP治疗的临床目标是通过提供足够的止血措施来解决出血事件或预防严重出血4。目前，糖皮质激素仍是ITP的一线治疗方案，然而较高的激素抵抗率，长期应用糖皮质激素的不良反应（如高血压、高血糖、急性胃黏膜病变及股骨头坏死等），及其对精神健康的影响仍是临床实践面临的重要问题。据调查，约40%的ITP患者会后期转入二线治疗。在二线治疗中，口服小分子、非肽类TPO受体激动剂（TPO-ra）——艾曲泊帕的出现，为ITP的治疗提供了新的选择。

艾曲泊帕（Eltrombopag），经FDA批准作为成人慢性ITP治疗的二线用药，适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白（IVIG）等治疗反应不佳的成人慢性ITP患者（A级推荐，Ia级证据）5,6。年中国共识、年ITP中国专家共识均推荐艾曲泊帕作为ITP二线治疗方案。

专家解读

本期专家：王钧教授，胡谦教授，王秀芹教授，肖蓉教授

王钧

医院副顾问医生

医院血细胞分离中心临床主管

台湾慈济基金会慈济人医会深圳发起人

深圳市医学会血液学分会常委

广东省医学会造血干细胞应用学组委员

中国肿瘤防治联盟深圳市淋巴瘤分会副主任委员

深圳市医师协会淋巴瘤分会副主任委员

深圳市抗癌协会淋巴瘤分会常委

深圳市健康协会血液病分会副主任委员

省、市级科研7项，立市级三等功

胡谦

主任医师

医院血液科

四川省老年血液病专业委员会委员

成都巿血液病专业委员会委员

成都市血液病质量控制委员会常委

中国中西医结合活血化瘀委员会委员

王秀芹

上海女医师血液协会委员

上海医学会血液专业实验诊断学组委员

擅长领域：各种血细胞减少症,如再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、骨髓增生异常综合征等的诊断与救治

肖蓉

四川省抗癌协会肿瘤防治科普专委会常务委员

四川省女医师协会血液学分会委员

四川大学华西医学中心医学院硕士研究生

四川省预防接种异常反应调查诊断专家组专家

医院血液系统疾病流式细胞术专家

专注于血液系统各种良恶性疾病，尤其是恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤各种白血病、噬血细胞综合征、不明原因贫血、血小板减少有相当丰富的经验

主持多项省级课题，已发表国内外论文20余篇（包括SCI）

我们综合分析四位专家团队ITP患者的流行病学调查结果，显示在临床诊疗中，血小板计数50×/L的患者约占患者总数的50%～80%（中位数70%），而初始血小板计数30～50×/L的ITP患者约占20%～60%（中位数30%），且常伴有高危出血因素（如高龄和长ITP病史、外伤或手术、感染、高血压、血小板功能缺陷、凝血障碍、抗血小板、抗凝或非甾体药物治疗等），其中部分患者还具有提升血小板的愿望与需求。

四位专家认为，通常血小板数≥30x/L且无出血症状时不需要治疗，对血小板计数30～50×/L的ITP患者，临床治疗的启动取决于出血风险。肖蓉教授指出，当合并活动性出血，尤其内脏出血（月经量大、咯血、消化道出血、颅内出血等）时，必须尽快提升血小板数量；王钧教授进一步提出，对血小板计数30～50×/L的ITP患者，若有相关出血风险增加的疾病（消化道溃疡等）、手术或外伤、其他止血缺陷（血小板功能缺陷、凝血功能障碍、应用抗血小板药或抗凝药物等）、既往血小板计数水平高时出血病史时，也需进一步提高血小板水平。同时，部分患者生活或工作（如运动较多）需要维持更高的血小板计数。胡谦教授和王秀芹教授均强调了患者血小板升高后对患者生活质量的改善意义，针对经济条件较好、治疗意愿强烈的患者，尽早启动临床治疗获益明显。王钧教授和胡谦教授认为，对于需要治疗、但无需血小板输注支持的患者首选糖皮质激素，因其方便、有效、经济，短期治疗安全可耐受，但大剂量冲击治疗可引起情绪变化和失眠问题，部分患者排斥激素治疗，要求直接应用二线药物TPO-ra（如艾曲泊帕）治疗。同时，因升板效果明显，艾曲泊帕还可作为手术患者一段时间内提升血小板数量的暂时性措施。此外，王秀芹教授还强调了血小板质量的重要意义。总之，ITP的治疗方案最终由医生和患者权衡利弊后共同决定，血小板水平与患者生活质量密切相关，提升血小板数量的同时，也应保证血小板质量，更好地控制出血风险。

项目介绍

为更好实现ITP个体化治疗，评估瑞弗兰?（艾曲泊帕乙醇胺片）在初始血小板计数30～50×/L的ITP且伴有高危出血因素患者中的疗效，我们联合多个医学中心进行此项回顾性分析。

病例回顾与总结

我们共收集到来自4个临床中心的8例患者资料（表1）。所有患者均接受瑞弗兰?单药或联合治疗。我们随访并记录上述患者在治疗过程中的血小板水平（图1）。

本次病例研究共纳入男性2例（25.0%），女性6例（75.0%）。患者年龄范围为30～73岁，中位年龄50.5岁(表1)，持续性ITP1例（12.5%），慢性ITP7例（87.5%），初始血小板计数范围为30～50×/L，均低于血小板正常值（～×/L）。部分患者伴有高危出血风险因素，如高龄、长ITP病史、高血压、外伤/手术、合并抗凝或非甾体类药物治疗等（表2）。

根据患者初始血小板数量、临床评估及患者意愿，主要的治疗方法为瑞弗兰?单药治疗、瑞弗兰?联合糖皮质激素/TPO/免疫抑制剂治疗。疗程中定期监测血小板数量并及时调整治疗方案。8例患者经上述治疗后，血小板数量均可维持在较理想水平，且无临床报道的出血事件及明显不良反应。其中6例患者（75.0%）达到完全反应，即血小板计数≥×/L，且无出血表现，其余2例（25.0%）治疗有效，即血小板计数≥30×/L，比基础血小板计数增加至少2倍，且无出血表现（图2）。值得一提的是，瑞弗兰?单药治疗也可在初始血小板计数范围为30～50×/L且伴有高危出血因素的患者中取得较为理想的疗效（患者5，6）；同时，作为激素治疗后的单药维持治疗时，也能长期保持血小板计数稳定在正常或接近正常水平（患者1，2，4），瑞弗兰?起始剂量为25mgQD，根据患者治疗反应及血小板期望值调整用药剂量，在达到预期血小板水平后可逐渐减量，长期稳定血小板数量（患者1，2，6，8）。

结论

我国ITP患病率较高，病程较长，ITP的长期诊治和管理面临诸多挑战。不同于以往的注射给药，口服瑞弗兰?（艾曲泊帕乙醇胺片）方便快捷，依从性好。在初始血小板计数30～50×/LITP患者中，瑞弗兰?显示出快速升高血小板、长期维持血小板水平以及不良反应少的优势，使得伴有高危出血因素的ITP患者也能长期保持安全、稳定的血小板数量，满足日常与工作需要，大大提升了生活质量。

在后期研究中，我们将持续随访患者临床治疗情况，以期为ITP治疗的临床实践提供更多有效参考和依据。

病例展示

王钧教授病例

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