成人急性白血病患者的血栓问题
在过去的几年里，有证据表明白血病细胞可以释放游离的血栓前产物，如微粒、组织因子、循环游离DNA和RNA，白血病细胞可以激活血小板的促凝功能，引起血栓的形成。一些药物、感染和中心静脉导管的插入也是白血病患者增加血栓风险的因素。血栓是肿瘤最常见的并发症，也是导致肿瘤患者死亡排在第二位的原因。肿瘤患者发生血栓的概率是正常患者的7倍。血液肿瘤发生血栓的凝血机制目前认为是由母细胞分泌凝血酶原产物，组织因子、促癌因子、和细胞因子，同时也会导致内皮损伤，进而激活凝血和血小板。在急性白血病中，血栓是在血小板减少的情况下发生的。这本身看似矛盾，其主要原因是肿瘤中的血栓是以血小板的活化和内皮的损伤（由于化疗导致）为核心的。进一步的证据是，随着细胞的死亡，游离DNA释放到血液循环中，促进血小板的活化，促进凝血，抑制纤溶活性和影响血凝块稳定，进一步干扰初级和次级凝血。除了恶性细胞的促凝活性，化疗、高剂量类固醇、感染和中心静脉导管（CVC）插入都是急性白血病血栓形成的危险因素。在化疗药物中全反式维甲酸（ATRA）可以降低组织因子的表达和肿瘤的促凝活性，从而减弱白血病细胞的促凝、纤溶和蛋白水解活性。三氧化二砷可能通过暴露于P选择素和微粒引起的内皮功能障碍和血小板凋亡促进凝血活性。L-天冬酰胺酶（L-ASP）除了消耗淋巴白血病细胞中的天冬酰胺含量，还将循环中的谷氨酰胺脱氨为谷氨酸，谷氨酰胺水平的降低会导致血栓形成的过程改变。由于谷氨酰胺缺乏会抑制血小板线粒体的功能，甚至可以促进血小板亚群参与L-ASP诱导的血栓形成。左旋天冬氨酸与甾体类药物合用可抑制天然抗凝剂抗凝血酶和纤溶酶原，从而增加FVIII和vonWillebrand因子复合物的生成。BCR/ABL酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）可以影响血小板止血。达沙替尼或波那替尼均可干扰血小板。高于治疗剂量的达沙替尼、波那替尼和伊马替尼显著改变凝血酶生成参数，波那替尼的凝血酶原作用可以通过BCR/ABL+细胞过度凋亡或直接介导内皮损伤。感染也可以导致凝血的激活。感染引起的炎性细胞因子水平升高导致TF释放，纤溶酶原激活物抑制剂的血栓调节蛋白下调和上调。此外，革兰氏阴性菌促进TF、TNF-α和ILb的释放，而革兰氏阳性菌可释放直接激活FXII的粘多糖。血栓形成可显著影响急性白血病患者的复发和死亡率。事实上，肿瘤母细胞、内皮细胞损伤、化疗和导管介入释放的因子均可能导致血栓形成。目前在这些患者中使用预防VTE的指南仍是有争议的。在这种不确定性的背景下，治疗急性白血病患者血栓形成的最佳方法仍然是普通肝素或低分子肝素，新的药物使用（如NOACs）需要更多依据去优化这些患者的血栓预防和治疗。参考文献MariaIlariaDelPrincipe,DomenicoDelPrincipe,AdrianoVenditti.ThrombosisinadultpatientswithacuteleukemiaCurrOpinOncol.Nov;29(6):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
