考点精编中西医结合内科学之血液及造血
年
10月21日
第6章中西医结合内科学
第五单元 血液及造血系统疾病（中）
三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症
1.西医病因
(1)药物引起的损伤。
(2)化学毒物及放射线。
(3)免疫因素自身免疫性粒细胞减少。
(4)全身感染。
(5)异常细胞浸润骨髓。
(6)细胞成熟障碍：无效造血。
2.中医病因病机
(1)本虚：脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑赖以滋养，若脾虚气血无以生化，则成血虚之证;肾为先天之本，主骨生髓，受五脏六腑之精而藏之，若肾气不足，则髓海不充，精血同源，气血生成也受影响。脾虚，运化水谷精微的滋养功能失常，可导致肾气虚弱;反之，肾阳不足，则不能温煦脾阳，两者相互影响，以致脾肾两虚，营卫气血不足而成本病。
(2)热毒：由放、化疗引起的白细胞减少，中医一般认为是热毒之邪侵犯人体，营阴被劫之故。大部分表现为气阴两虚之证，少数则兼有血热之证。
(3)血瘀：根据“久病必瘀”的传统认识，白细胞减少症患者久治不愈，往往见有血瘀的临床症状表现。
3.临床表现
(1)粒细胞缺乏症：大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。起病多急骤，可突然畏寒、高热、头痛、乏力、出汗、周身不适。2～3天后临床上缓解，仅有极度疲乏感，易被忽视。6～7天后粒细胞已极度低下，出现严重感染，再度骤然发热。咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大，可出现急性咽峡炎。此外，口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处黏膜可出现坏死性溃疡。严重的肺部感染、败血症、脓毒血症等往往导致患者死亡。
(2)白细胞减少症：起病较缓慢，少数患者可无症状，检查血象时才被发现。多数患者可有头晕、乏力疲困、食欲减退及低热等表现。有的患者可反复感染，如口腔炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、中耳炎或皮肤感染等，但有的患者却无反复感染的表现。许多粒细胞减少症难于查出病因，有的有家族史，如家族性良性慢性粒细胞减少症。周期性粒细胞减少症表现为每隔3周左右发生1次粒细胞减少，每次3～5天，发作时有粒细胞减少症的症状。
4.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：白细胞计数是最主要的实验诊断依据。白细胞计数受多种因素影响可有较大的波动，所以往往需要多次重复检验始可诊断。粒细胞浆内可有毒性颗粒和空泡，常提示存在细菌性感染。单核细胞比例常代偿性增多。如杆状核的比例增加(20%)提示骨髓有足够的粒细胞生成能力。骨髓象随原发病而异。粒细胞缺乏症骨髓内各阶段的中性粒细胞极度减少，甚至完全消失。粒细胞有明显的毒性改变或成熟受阻。淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞可增多，幼红细胞和巨核细胞大致正常。病情好转时外周血中晚幼粒细胞及较成熟粒细胞相继出现，个别可呈类白血病血象。
(2)鉴别诊断：应与低增生性白血病、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症相鉴别。
5.西医治疗 碳酸锂可增加粒细胞的生成，但对慢性骨髓功能衰竭者无效。成年人剂量mg，一日3次口服，见效后减量为mg，一日2次维持2～4周。副作用可有震颤、胃部不适、腹泻、瘙痒、水肿等，停药即可消失。肾脏病者慎用。肾上腺皮质激素或硫唑嘌呤对免疫性粒细胞减少者有效。长期随访血象稳定又无感染者一般不需服药。
6.辨证论治
(1)气阴两虚证
症见：头晕，神疲倦怠，少气懒言，自汗盗汗，口干咽燥。舌淡红，苔薄白，脉虚大。
治法：益气养阴。
方药：四君子汤合生脉散加减。
(2)心脾血虚证
症见：头晕，心悸，失眠多梦，健忘，倦怠乏力，纳少便溏。舌淡，苔薄，脉细或结代。
治法：补益心脾。
方药：养心汤加减。
(3)肝肾阴虚证
症见：头晕头痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，两足痿弱，咽干。舌干红少津，脉弦细。
治法：滋养肝肾。
方药：左归丸加减。
(4)脾肾阳虚证
症见：头晕，面色虚黄，形寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，食少便溏，肠鸣，因受寒而加剧，腰酸尿多。
治法：温补脾肾。
方药：黄芪建中汤合右归丸加减。
7.预防
(1)注意临床用药，慎用可引起白细胞减少的药物，若必须应用氯霉素、磺胺类、保泰松、消炎痛、丙基硫氧嘧啶等，应定期检查白细胞，且用药量不宜过大，时间不宜过长，一经发现白细胞减少，应立即停药。应用抗肿瘤药物时，应严格按治疗计划进行，不可盲目加大剂量。
(2)对接触放射线如X射线、γ射线、β射线、中子射线等的工作人员，应注意搞好安全防护，定期检查血象。如发现白细胞减少，应立即调离接触放射线的岗位。
(3)对接触苯、二甲苯类等有毒化学药品的工作人员，要加强防护，定期查血象。
四、急性白血病
1.西医病因 随着分子生物学技术的发展，白血病的病因学已从群体医学、细胞生物学进入分子生物学的研究。尽管许多因素被认为和白血病发生有关，但人类白血病的确切病因至今未明。目前在白血病的发病原因方面，仍然认为与感染、放射因素、化学因素、遗传因素有关。
2.中医病因病机
(1)精气内虚：此由素体虚弱或长期偏食、早婚、多育、房事不节等因素，造成精血失守，损伤肾气，不能主骨生髓，移精于脏腑，以致精气内虚，而成虚劳之体。
(2)温毒内蕴：温毒之邪侵犯人体，深伏骨髓，中肾伤髓，邪热壅盛，血热妄行，正邪交争，耗气伤血，导致耗阴夺精，久则阴损及阳最终造成阴阳两竭。
(3)七情内伤：情志太过与不及均可导致气机不畅，气血失和，阴阳失调，从而造成机体抵抗能力和对有害物质的回避能力降低。随着病情的发展，上述诸项均可导致瘀阻脉络之证，如精气内虚，气血运行阻力;邪热煎灼津液，炼津成痰，情志失于调畅，气机逆乱等。此外，虚劳和温毒之邪常互为因果，可相互影响，至于情志因素，作为致病因子之一，对于已确诊的白血病患者还可能造成第二次精神创伤，使病情加剧恶化。
3.临床表现
(1)正常骨髓造血功能受抑制表现
①贫血：贫血往往是首起表现，呈进行性发展。
②发热：半数的病人以发热为早期表现，可低热，亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死;肺部感染下肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。
③出血：以出血为早期表现者近40%。出血可发生在身体各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、齿衄、月经过多为多见。
(2)白血病细胞增殖浸润表现
①淋巴结和肝脾大：淋巴结肿大以急淋白血病较多见。白血病患者可有轻至中度肝脾大。
②骨骼和关节：患者常有胸骨下端局部压痛，可出现关节、骨骼疼痛。
③眼部：以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
④口腔和皮肤：可使牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。
⑤中枢神经系统白血病：轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
⑥睾丸：出现无痛性肿大，多为一侧性。
4.实验室检查
(1)血象：白细胞多数在(10～50)×/L，少部分5×/L或×/L。白细胞过高或过低其预后较差。分类计数，表现为粒、淋或单核中的某一系细胞大量增殖，大部分为中间型幼稚细胞，少数为成熟细胞。如仅见原始细胞与成熟细胞，而无中间型细胞存在，称为“白血病裂孔现象”。如果周围血原始及幼稚细胞极少或缺如，称为“非白血性白血病”此类病人必须做骨髓穿刺检查方能确诊。
(2)骨髓象：骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的重要方法，骨髓涂片有核细胞大多数是增生明显活跃或极度活跃，也有少数为增生活跃或增生减低。增生的核细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞，白血病细胞(原粒始细胞Ⅰ型+Ⅱ型、原单+幼单或原淋+幼淋)30%可诊断为急性白血病。
(3)细胞化学：白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学作出鉴别。
(4)生化检查：溶菌酶;尿酸;电解质及酸碱平衡，如低钾血症、高钾血症、低钠和(或)低氯血症、低钙、代谢性酸中毒。
(5)染色体检查。
5.诊断及鉴别诊断
(1)诊断：①根据急性白血病的临床表现、血象及骨髓象的改变，大部分病例可作出正确诊断。②确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对急性白血病作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用单克隆抗体或电镜检查综合分析。③中枢神经系统白血病诊断：有白血病细胞浸润和颅内压升高的症状和体征者。脑脊液改变。压力0.02kPa(mmH2O)或60滴/分;白细胞0.01×/L;涂片见到白血病细胞;蛋白mg/L。排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。()
(2)鉴别诊断：①白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)、粒细胞缺乏症相鉴别。②传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。③类白血病反应。
6.西医治疗
(1)一般治疗：防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病，应鼓励患者多饮水并碱化尿液。
(2)化学治疗
①化学治疗的目的是达到完全缓解并延长生存期。完全缓解的要求：a.白血病的症状和体征消失;b.血象Hbg/L(男性)或90g/L(女性及儿童)，中性粒细胞绝对值1.5×/L，血小板×/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞;c.骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)5%，红细胞及巨核细胞系列正常。
②目前多采用联合化疗。a.药物组合应符合以下各条件：作用于细胞周期不同阶段的药物;各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞;各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。b.经诱导缓解达完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4～6个疗程。然后进入维持阶段。
③急淋白血病的化学治疗：常用长春新碱加泼尼松(VP方案)、VAP方案，即VP方案加门冬酰胺酶。
在缓解前或至少缓解开始时需做中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。
④急非淋白血病的化学治疗：DA方案、HOAP方案等。全反式维甲酸可使M3白血病诱导缓解。
⑤其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(或高三尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。
高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。
(3)中枢神经系统白血病的治疗：常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲氨蝶呤疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。
(4)睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。
(5)骨髓移植。
7.辨证论治
(1)气阴两虚证
症见：神疲乏力，低热，五心烦热，自汗盗汗，衄血或紫斑，时隐时现，面色不华。舌嫩红，苔薄白，脉细数无力。
治法：益气养阴，泻火解毒。
方药：生脉散合大补阴丸加减。
(2)热毒炽盛证
症见：起病急，壮热口渴，骨节疼痛，肌肤灼热，周身出现瘀点，时有肌衄，鼻衄，齿衄，小便黄赤，大便秘结。舌苔垢腻，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血泻火。
方药：清瘟败毒饮加减。
(3)痰瘀阻结证
症见：身微热，面色不华，神疲乏力，颌下、颈部、腋窝痰核，不红不痛，或腹内癥积，骨节疼痛。舌淡紫，苔薄，脉弦滑或弦数。
治法：清热行瘀，消痰散结。
方药：普济消毒饮加减。
试题精选1.魏某，女性，34岁。在服用氯霉素后出现发热，头晕，乏力，心悸，气短，食欲减退，骨髓象示增生活跃，但巨核细胞明显减少。其诊断是
A.缺铁性贫血
B.再生障碍性贫血
C.白血病
D.恶性贫血
E.肾性贫血
(2～3题共用备选答案)
A.抗生素
B.血细胞分离机清除过多白细胞
C.骨髓及干细胞移植
D.浓集血小板悬液
E.血液透析
2.完全治愈白血病的有效措施是
3.白血病有感染时应首选的治疗措施是
参考答案：1.B。2.C。3.A。
单元总结本单元内容在考试中有所涉及。重点掌握不同血液病之间的诊断分型，以特发性血小板减少性紫癜为复习要点，中医的分型论治上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。
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