甲氨蝶呤在5种银屑病中的规范用法
甲氨蝶呤（MTX）是最早用于临床并取得成功的叶酸拮抗剂，除对白血病和实体肿瘤有很好的疗效外，在皮肤科和风湿科也被广泛应用。早在年，甲氨蝶呤就被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，是银屑病传统系统治疗的首选药物。
本文通过解读年《甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识》（由中国医师医学会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会牵头制定），从银屑病用法用量、不良反应及用药注意、特殊人群用药方面进行介绍，帮助大家了解如何规范使用甲氨蝶呤治疗银屑病。
不同银屑病的用法用量
甲氨蝶呤是目前治疗银屑病最重要的传统药物之一，对各型银屑病均具有较好疗效，其用于银屑病的治疗已有将近50年的历史。中重度斑块状银屑病、关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病以及严重影响生活质量的轻症银屑病均为甲氨蝶呤的适应证。
点滴状银屑病
以外用药和光疗为主，不主张系统药物治疗。对于顽固难治的病例，可以小剂量甲氨蝶呤联合光疗，一般剂量为每周7.5~15mg。
斑块状银屑病
甲氨蝶呤可作为中重度斑块状银屑病的一线治疗（证据等级2，推荐强度B）。甲氨蝶呤的临床疗效与剂量相关，但为降低甲氨蝶呤引起急性骨髓抑制的风险，对于稳定期斑块状银屑病，建议起始剂量为每周2.5~7.5mg，可单次口服或分3次间隔12h口服，每2~4周增加2.5mg，逐渐增加到每周15~25mg。病情控制后至少维持治疗1~2个月再逐渐减量，每4周减2.5mg，直至最小维持量。对于需要迅速控制病情的急性期患者，也可在严密监测血常规、肝肾功能的情况下，以每周10~15mg开始用药。
关节病型银屑病
对于有明确活动性关节受累尤其是中重度的关节病型银屑病患者，甲氨蝶呤可作为关节病型银屑病的一线选择（证据等级2，推荐强度B）。特别是对于外周关节炎可与非甾体抗炎药联合使用，也可与柳氮磺胺吡啶或肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂联用。
红皮病型银屑病
由于甲氨蝶呤和维A酸类药物起效相对较慢，对于病情比较稳定的红皮病型银屑病可以将甲氨蝶呤作为首选用药（证据等级2，推荐强度C）。对于急性、重症不稳定型红皮病型银屑病，环孢素和英夫利西单抗等生物制剂为一线药物。
脓疱型银屑病
脓疱型银屑病包括泛发性脓疱型银屑病（GPP）和局限性脓疱型银屑病，前者分为急性GPP、环状型GPP、发疹型GPP及GPP的局限型；后者包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎。
急性GPP：首选阿维A、环孢素、英夫利西单抗作为初始药物，病情稳定后转换为单独使用甲氨蝶呤或阿维A。
其他GPP可首选甲氨蝶呤进行治疗。
局限性脓疱型银屑病可首选外用药及局部光疗。局部治疗无法控制病情时，也可选用甲氨蝶呤系统治疗，应用剂量为每周7.5~15mg，但对于掌跖脓疱病，不作为一线药物。
用药注意事项
不良反应及用药注意
甲氨蝶呤最常见的不良反应是胃肠道反应和肝酶升高，而最严重的不良反应是骨髓抑制。目前，临床上在口服大剂量甲氨蝶呤或出现胃肠道不适时常规补充叶酸5mg/d，服用甲氨蝶呤的当天不服药，在甲氨蝶呤治疗前后24h均口服5mg叶酸片，或甲氨蝶呤治疗后24h口服5mg叶酸片。
禁忌证
绝对禁忌：孕妇和哺乳期妇女、活动性感染（肝炎、结核、HIV感染等）、活动性消化道溃疡、严重肝功能异常、肝硬化、酗酒者、严重肺功能不全、严重贫血、白细胞或血小板减少症、严重的免疫抑制或免疫缺陷、对甲氨蝶呤过敏者为绝对禁忌证。
相对禁忌：老年人、备孕的男女双方、肝肾功能异常者、有肝炎病史、肥胖（体重指数30）、糖尿病、充血性心力衰竭患者、有恶性肿瘤病史者、胃炎、溃疡性肠炎、近期使用免疫抑制剂、近期接种活疫苗者均为相对禁忌证。
特殊人群用药
孕妇和哺乳期妇女
甲氨蝶呤会导致严重的妊娠并发症和胎儿先天畸形，对于有生育需要的女性患者，应在停用甲氨蝶呤3个月后妊娠。妊娠期禁用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤可通过母乳分泌，应避免于哺乳期内使用。
育龄男性
男性患者在生育前3个月应停用甲氨蝶呤。
儿童
甲氨蝶呤不是儿童常规处方药物，属超适应证使用，通常剂量为7.5~12.5mg/m2，每周1次，每次最大量不超过25mg，可连用数月或数年。对于出现肝功能损害，谷丙转氨酶高于正常值3倍以上、胆红素85.5μmol/L的患儿，需停药。患儿用药期间建议补充叶酸5mg/d。与口服甲氨蝶呤比较，皮下注射自注型甲氨蝶呤针的不良反应更小，生物利用度更高，药物更稳定，同时能使用更大的剂量。
老年人
老年人肾小球滤过率低，容易在体内蓄积。因此，甲氨蝶呤治疗老年银屑病患者所需要的剂量相较于年轻人低，推荐在初始阶段和维持阶段都应使用小剂量，每周5~7.5mg，同时在用药期间需密切监测肾功能。
校对：万李花
审核：易佳丽
参考文献：
中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会.甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识[J].中华皮肤科杂志,,54(5):-.
作者：胡亚炜
来源：复星健康医生端
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