慢粒白血病的病例分享
作者：张博-陆医院
病例情况
基本情况：男性、42岁。
主诉：确诊慢性粒细胞白血病7年，头晕、心慌1周。
现病史：于20余天前轻微运动后出现胸闷、气短，休息2-3分钟后即可缓解，无胸痛、背痛、头晕、头痛、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰、声嘶及呼吸困难，未在意，未行特殊检查和治疗。2周前胸闷明显加重，轻体力活动即可诱发，活动量明显下降，伴双下肢乏力。4天前胸闷再次加重，平路行走即可出现胸闷，无眼睑及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难。在外院查心脏彩超示：左房及右心扩大，左室壁节段性运动异常，二尖瓣前叶脱垂并反流，三尖瓣反流，肺动脉高压（中度）。心电图示：心肌缺血。予治疗后症状改善不明显，为进一步诊治前来我院，以“冠心病、瓣膜性心脏病、肺动脉高压”收入我院。
既往史：曾口服伊马替尼治疗，但未正规监测复查。
既往检查：年3月4日在我院骨髓穿刺检查：符合慢性粒细胞白血病；年3月11日至北京海斯特行融合基因检查结果回：BCR-ABL融合基因（P型）阳性。年3月16日染色体核型分析示：存在9号和22号染色体相互易位。
查体：体温：37.8℃，脉搏：90次/分，血压：/80mmHg，NRS评分2分，KRS评分80分。腹部稍微膨隆，腹部可触及巨大包块，脾脏过脐5cm可触及，下界至盆腔，肝肋下未触及。左下肢脚踝处轻度浮肿，右下肢无明显浮肿。
血液学检查
血涂片检查
鉴别诊断
血液内分泌科-汪海新副主任：
类白血病反应：常发生于严重感染、恶性肿瘤、创伤等疾病。血WBC反应性增高，有时可见幼稚细胞，但该反应会随原发疾病控制而消失。并且脾大不如CML明显，嗜酸和嗜碱性粒细胞不增多，NAP反应强阳性，Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。
骨髓纤维化：原发性骨髓纤维化脾脏可显著增大，外周血WBC增多，但多≤30×/L，且幼红细胞持续存在，泪滴状红细胞易见，NAP阳性，半数患者JAK2VF突变阳性，Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。
其他原因引起的脾大：血吸虫肝病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大，但同时存在原发病的临床特点，血象及骨髓象无CML改变，Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。
Ph染色体阳性的其他白血病：2%急性髓系白血病、5%儿童急性淋巴细胞白血病及20%成人急性淋巴细胞白血病也可出现Ph染色体，注意鉴别。
非典型慢性髓系白血病：属于MDS/MPN中的一种，并不多见，主要发病年龄在60-67岁，男性好发；该类病人具有和BCR-ABL融合基因阳性患者相同的症状体征，如脾大、以粒细胞为主的白细胞升高、轻度贫血等，与BCR-ABL融合基因阳性的CML主要区别是该病的BCR-ABL融合基因阴性，外周血及骨髓常表现为粒细胞病态造血，嗜碱性粒细胞并不增多。
慢性粒细胞白血病：典型的临床表现，合并Ph染色体和或BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。
骨髓检查
流式细胞检查
知识点延伸
国内CML的临床分期及诊断标准
慢性期具有下列四项者诊断成立：
1、贫血或脾大；
2、外周血白细胞≥30×/L，粒系核左移，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）10%。嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；
3、骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≤10%；
4、中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失；
5、Ph染色体阳性及分子标志BCR/ABL融合基因阳性；
6、CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加。
加速期具下列之二者，可考虑为本期：
1、不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛；
2、脾脏进行性肿大和白细胞增多，治疗无效；
3、与治疗无关的血小板进行性下降或增高；
4、外周血及/或骨髓原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）10%~19%；
5、外周血嗜碱粒细胞≥20%；
6、骨髓中有显著的胶原纤维增生；
7、出现Ph以外的其他染色体异常；
8、对传统的抗慢粒药物治疗无效；
9、CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高；
急变期具下列之一者可诊断为本期：
1、外周血或骨髓中原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）或原淋+幼淋，或原单+幼单≥20%；
2、外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞≥30%；
3、骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞≥50%；
4、有髓外原始细胞浸润；
5、此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。
WHOCML的诊断与临床分期标准
慢性期具有下列四项者诊断成立：
1、临床表现无症状或有低热、乏力、多汗、食欲减退等症状，可有贫血或脾大；
2、血象白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞2%。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，单核细胞一般3%，血小板正常或增多，多数患者有轻度贫血；
3、骨髓象明显增生，以粒系为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）5%。红系比例常减少，巨核细胞可明显增生或正常或轻度减少；
4、中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失；
5、Ph染色体阳性及分子标志BCR/ABL融合基因；
加速期具下列之一者，可考虑为本期：
1、治疗无效的进行性白细胞数增加和脾大；
2、与治疗无关的血小板进行性降低（×/L）或增高（0×/L）；
3、原始细胞在外周血和（或）骨髓中占10%~19%；
4、外周血嗜碱性粒细胞20%；
5、细胞遗传学显示有克隆演变。
急变期具下列之一者可诊断为本期：
1、原始细胞在外周血或骨髓中≥20%，约70%患者为急性髓细胞变，原始细胞可以是中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞。约20%~30%为急性淋巴细胞变；
2、髓外浸润；
3、骨髓活检显示原始细胞局灶性大量聚集。即使其余部位骨髓活检显示慢性期，仍可诊断为急性期。
参考文献
许文荣王建中.临床血液学检验[M].北京市朝阳区潘家园南里19号：人民卫生出版社.年5月第5版：页~页。
齐心抗疫
END
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