世界卫生组织WHO急性髓系白
MICM(骨髓形态学+免疫学+细胞学+分子遗传学)已经全面纳入AML的分类。
但所有髓系肿瘤的诊断仍然依赖骨髓形态学评估,Morphology是诊断AML的基石。
WHO对不同原始细胞和等同原始细胞做了一些形态学方面的描述,调整包括把幼稚单核细胞纳入原始细胞,早幼粒细胞仅在APL中才被认为是原始细胞等。
WHO分型把AML分为6大类24个疾病名称,分别介绍如下:
AML伴重现性遗传学异常
包括11个疾病名称,与版相比变化不大:
1)MLL基因改名为KMT2A;
2)强调PML-RARα融合基因的重要性,它并非全部来自15,17染色体异位;
3)AML伴inv(3)(q21.3;q26.2)或t(3;3)(q21.3;26.2);RPNI-EVI1并非融合基因,而是GATA2增强子激活MECOM的表达;
4)新增AML伴BCR-ABL1(暂命名),代表临床罕见但却获益于TKI治疗的初发AML患者,与CML急变期的区别除了临床外,缺失IGH/TCR、IKZF1和/或CDKN2A,更多的发生在初发BCR-ABL的AML中;
5)WHO致力于寻找预后相关因素,比如CEBPA双等位基因突变才有临床意义,新增AML伴RUNX1突变,用于区别MDS相关细胞异常学异常,这一小部分患者预后较差。
AML伴骨髓增生异常相关改变
尽管版名称未变,但进一步细化分类要求,力求找出预后极差患者。MDS病史、除外del(9q)的MDS相关细胞遗传学异常,以及如下图遗传学异常的患者可考虑此诊断。
尽管多系病态造血,但只要合并NPM1突变或CEBPA双等位基因突变,或者与此相关的del(9q),都不能诊断,因为它们不能预测预后。
治疗相关的髓系肿瘤(t-MNs)
t-MNs并不罕见,特别在长期使用细胞毒药物以后。
但尚无有价值的可评估预后的分类,需要探索的问题包括:转为MDS(t-MDS)和转为AML(t-AML)有何区别,分别合并什么细胞遗传学异常,为何某些患者出现肿瘤易感基因的germline突变、与家族遗传史是否有关?
非特殊类型AML(AMLNOS)
尽管AMLNOS对预后的指导意义有限,特别是基于NPM1和CEBPA双突变分类的情况下,但与会专家仍建议保留这一项分类,仅提出一个小改动:红系白血病。
版中,急性红白血病包括:红白血病(骨髓中幼稚红细胞≥50%,原始粒细胞≥20%)和纯红白血病(骨髓中幼稚红细胞80%,原始粒细胞20%)。
新分类中,原始粒细胞被计入总髓细胞,≥20%就应该是急性髓系白血病,因此红白血病可归为其他类型(如AMLNOS、AML伴MDS相关改变、AML伴重现性遗传学异常等常规诊断),新版中仅保留纯红白血病(骨髓中幼稚红细胞80%,原始粒细胞20%)。
髓系肉瘤
髓系肉瘤是髓系原始细胞或未成熟髓系细胞形成的髓外肿瘤,比如粒细胞肉瘤、绿色瘤、髓外白血病等。它可以继发与任意一个独立的AML分类,临床上应尽可能寻找骨髓病灶,给予对应的AML诊断。
单独诊断髓系肉瘤并非首选。
Down综合征相关的髓系增殖
新版进一步细分,分为短暂性异常骨髓增殖(TAM)和Down综合征相关的髓系白血病,常合并GATA1突变和JAK-STAT通路异常。
具体区别请参考下表。
年WHO分型
年WHO分型
评价
AML伴重现性遗传学异常
AML伴重现性遗传学异常
AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1
AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1
无变化
AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11
AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11
无变化
AML伴t(15;17)(p22;12q);
PML-RARα
PML-RARα
其他基因重排也能产生PML-RARα,结果导向
AML伴t(9;11)(p22;q23);
MLL-MLLT3
AML伴t(9;11)(p22.3;q23.3);
MLLT3-KMT2A
MLL基因改名为KMT2A
AML伴t(6;9)(p23;q34);
DEK-NUP
AML伴t(6;9)(p23;q34);
DEK-NUP
无变化
AML伴inv(3)(q21.3;q26.2)或t(3;3)(q21.3;26.2);RPNI-EVI1
AML伴inv(3)(q21.3;q26.2)或t(3;3)(q21.3;26.2);GATA2,MECOM
并非融合基因,而是GATA2增强子激活MECOM的表达
AML(原始巨核细胞性)伴t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1
AML(原始巨核细胞性)伴t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1
无变化
AML伴BCR-ABL1(暂命名)
新增,TKI治疗获益
AML伴NPM1突变(暂命名)
AML伴NPM1突变
无变化
AML伴CEBPA突变(暂命名)
伴CEBPA双等位基因突变
CEBPA双等位基因突变才有临床意义
AML伴RUNX1突变(暂命名)
新增,代表一种生物学特殊亚型,预后可能差
AML伴骨髓增生异常相关改变
AML伴骨髓增生异常相关改变
治疗相关的髓系肿瘤
治疗相关的髓系肿瘤
无变化
非特殊类型AML(AML,NOS)
非特殊类型AML(AML,NOS)
无变化
AML伴微分化型
AML伴微分化型
无变化
AML伴未分化型
AML伴未分化型
无变化
急性粒单核细胞白血病
急性粒单核细胞白血病
无变化
急性单核细胞白血病
急性单核细胞白血病
无变化
急性红白血病
纯红系白血病
细分后,纯红白血病骨髓幼稚红80%,原始粒细胞20%
急性巨核细胞白血病
急性巨核细胞白血病
无变化
急性嗜碱性粒细胞性白血病
急性嗜碱性粒细胞性白血病
无变化
急性全髓白血病伴骨髓纤维化
急性全髓白血病伴骨髓纤维化
无变化
髓系肉瘤
髓系肉瘤
无变化
Down综合征相关的髓系增殖
Down综合征相关的髓系增殖
无变化
短暂性异常骨髓增殖(TAM)
较特殊,常合并GATA1突变,JAK-STAT异常
Down综合征相关的髓系白血病
徐应永