作者：付兆强上医院

编辑：尹会敏医院

审校：陈医院

病史摘要

患者女，65岁，汉族，主因“白细胞异常3月余，发热乏力3天”入院。

相关实验室检查

血常规+散点图：

生化全项：

出凝血：

贫血四项：

外周血涂片瑞氏染色：

骨髓涂片瑞氏染色：

骨髓涂片MPO（POX）染色：

骨髓涂片PAS染色：

骨髓涂片AS-DCE染色：

骨髓涂片α-NAE、α-NAE+NaF染色：

骨髓报告：

流式细胞学：

骨髓染色体：46，t(6;9)(p23;q34)[20]

骨髓基因定性结果：

骨髓基因定量结果：

骨髓病理：

最终诊断

最终诊断：AML伴t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP（同义名：DEK-CAN）

病例聚焦

本病例外周血及骨髓细胞形态可见原始细胞＞20%，杯口细胞易见，多系病态改变及嗜碱性粒细胞增高，免疫表型符合急性髓系白血病（AML），染色体为t(6;9)(p23;q34)，融合基因检测出DEK-CAN及WT1高表达、FLT3（ITD）基因突变，按版WHO分类应归类为AML伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP。临床上关于嗜碱性粒细胞增多的急性白血病患者报道少见，此类同时伴嗜碱性粒细胞增高的AML常出现一些特殊的染色体异常，其中多数伴t(6;9)(p23;q34)，少数伴有其他染色体异常，如t(9;22)(q34;q11)、t(8;21)(q22;q22)、t(3;6)(q21;p22)和12p异常或inv(16)等染色体异常[1]，还需与慢性粒细胞白血病急变（CML）的AML及急性嗜碱性粒细胞白血病（ABL）相鉴别。此例给我们提示：对形态异常者，应综合MICMC诊断，进一步阐述疾病的本质。

诊断要点：

AML伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP（同义名：DEK-CAN）

急性髓系白血病伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP是AML伴重现性遗传学异常中的一种，外周血或骨髓原始细胞≥20%，有或没有单核细胞特征，常合并嗜碱性粒细胞增多和多系发育异常。

流行病学[2]

t(6;9)(p23;q34.1)可见于0.7%-1.8%的AML患者，儿童与成人均可发生，儿童发病的中位年龄为13岁，成人为35-44岁。

临床表现[2]

AML伴t(6;9)(p23;q34.1)通常有贫血和血小板减少，常为全血细胞减少。成人初诊时外周血白细胞数一般低于其他类型AML。中位白细胞数为12x/L。

形态学和细胞化学[2]

AML伴t(6;9)(p23;q34.1)的骨髓原始细胞可具有除了急性早幼粒细胞白血病和急性巨核细胞白血病以外的其他任何FAB亚型相似的形态学和细胞化学特征，以AML有成熟迹象型和急性粒单核细胞白血病最多见。大约1/3的病例可见到Auer小体。因此，本病的原始细胞组群无特异性特征。通常情况下，AML患者骨髓和外周血中嗜碱性粒细胞增多（≥2%）并不常见，但可见于44%–62%的AML伴t(6;9)(p23;q34.1)患者。大多数病例有粒系和红系发育异常的证据，部分病例可见环形铁粒幼细胞。原始细胞MPO阳性，非特异性酯酶可为阳性或阴性。

免疫表型[2]

原始细胞无特异性的髓系免疫表型，一般表达MPO,CD9,CD13,CD33,CD38,CD和HLA-DR。大部分病例还表达KIT(CD),CD34和CD15。部分病例表达单核细胞相关标志CD64。大约一半的病例TdT阳性，但其他淋系抗原的表达少见。嗜碱性粒细胞可呈单独的细胞群组，表达CD，CD33和CD38，但不表达HLA-DR。

遗传学[2]

t(6;9)(p23;q34.1)导致6号染色体上的DEK和9号染色体上的NUP(也称为CAN)发生融合。形成的核孔素融合蛋白能作为异常的转录因子，通过结合可溶性转运因子改变胞核的转运。在绝大多数病例中，t(6;9)是一个单独的克隆性核型异常，但有些t(6;9)(p23;q34.1)的患者存在复杂核型。AML伴t(6;9)(p23;q34.1)患者FLT3―ITD突变非常常见，见于69%儿童患者和78%的成人患者，FLT3―TKD突变在本病中不常见。

预后[2]

无论是成人和儿童，AML伴t(6;9)(p23;q34.1)一般预后不良。高白细胞计数是总生存期较短的主要预测指标，而骨髓原始细胞增多与无病生存期较短相关。基于有限的数据，与不进行造血干细胞移植的患者，异基因造血干细胞移植的患者能获得较好的总生存期。尽管有高频率的FLT3-ITD基因突变，但这一遗传学事件似乎对儿童患者的生存并无负面影响。具有t(6;9)(p23;q34.1)而原始细胞＜20%的病例目前还不能划入急性髓系白血病（尽管存在争议），但临床若认为合适，也可以按照AML处理。鉴于AML伴t(6;9)(p23;q34.1)有非常高频率的FLT3―ITD突变，患者用FLT3抑制剂治疗可能获益。

1.慢性粒细胞白血病急变的AML

急性髓系白血病伴t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP常有嗜碱性粒细胞增高，需与CML急变的AML相鉴别，通过检查融合基因BCR-ABL1阴性即可予以排除。

2.急性嗜碱性粒细胞白血病

急性嗜碱性粒细胞白血病（ABL）属于AML非特指型（AML，NOS），是一种主要向嗜碱性粒细胞分化的急性白血病。

注：

（1）在AML的骨髓涂片中，由于嗜碱性粒细胞形态常缺乏典型性，其最特征性的细胞化学染色为甲苯胺蓝异染性阳性，有助于与不典型细胞的鉴定，所以将甲苯胺蓝染色作为AML的常规细胞化学染色可以提高本型白血病的诊断。

（2）有文献报道[3]，ABL中嗜碱性粒细胞形态学有时难以与含粗大紫黑颗粒的异常早幼粒细胞区分开，免疫表型特征与APL也相似，CD34和HLA-DR低表达或阴性，但其缺乏特征性细胞遗传学标志物，而APL细胞遗传学常有t(15;17)和和分子生物学检查PML-RARA基因阳性，因此，对于形态学疑似APL的患者，可通过MPO染色、甲苯胺蓝染色及分子遗传学进一步判断，以防止ABL的漏诊。

（3）ABL多数由慢性粒细胞白血病急变而来，也有少数为原发ABL，两者区别主要在于是否存在Ph染色体和BCR-ABL1融合基因。

3.多颗粒ALL：流式免疫表型有助于区别多颗粒的ALL与AML。

小结:

在日常工作中，若形态学遇到嗜碱性粒细胞增多的AML，不能只想到CML急变而来，也可能是AML伴t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP及ABL等，通过归纳嗜碱性粒细胞增多的急性白血病的鉴别诊断思路，从而更好地开展临床工作。

参考文献：

[1]彭楠,魏辉,周春林,等.嗜碱性粒细胞增多的急性白血病1例报告并文献复习.临床血液学杂志,,30(07):-.

[2]SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,JaffeES,PileriSA,SteinH,ThieleJ(Eds):WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues(Revised4thedition).IARC:Lyon.

[3]黄兴琴,白海雁,杨丽莎,等.APL伴嗜碱性粒细胞明显增多1例并文献复习.重庆医学,,49(21):-，.

作者简介

付兆强，主管技师，本科学历，医学学士，现就职于上医院检验科，从事检验工作近20年，涉及检验科各亚专业的相关工作，热衷于细胞形态学检验及ISO等质量管理相关工作，分别于年-医院血液内科实验室进修骨髓涂片细胞形态学检查、医院检验科进修学习ISO相关管理工作。先后发表多篇专业文章及

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